ASUHAN KEPERAWATAN PADA DENGAN PERSALINAN FISIOLOGIS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. “N”

DENGAN PERSALINAN FISIOLOGIS

DI RUANG BERSALIN RSIA ST. FATIMAH MAKASSAR

 

Nama Mahasiswa                               : Emanuel Konda                                                NPM       : C 120 01 053

Tempat Praktek                   : R.Bersalin RSIA St. Fatima            Tanggal : 14 April 2003

I.              DATA UMUM

            Inisial Klien               : Ny. N                                   Nama Suami                        : Tn. R   

            Umur                          : 31 Tahun                            Umur                                      : 28 Tahun

            Alamat                      : Jl. Amanah Gappa 10 F   Pekerjaan                              : Wiraswasta

            Pekerjaan                  : Ibu RT                                 Pendidikan terakhir             : SMA

            Suku bangsa             : Makassar                            Suku bangsa                         : Makassar

            Pendidikan terakhir : S 1

            Status perkawinan  : Kawin pertama, lamanya 2 tahun.

II.            DATA UMUM KESEHATAN

1.       Tinggi badan/berat badan             : 150 Cm / 56 Kg.

2.       Berat badan sebelum hamil          : ± 44 Kg

3.       Masalah kesehatan khusus           : Tidak ada

4.       Obat-obatan                                     : Tidak ada

5.       Alergi (obat/makanan/ bahan tetentu : Tidak ada

6.       Diet khusus                                       : Tidak ada

7.       Menggunakan                                  : gigi tiruan/kaca mata/lensa kontak/alat dengar*); Tidak

                                                                       ada.

8.       Lain-lain sebutkan                          : Tidak ada

9.       Frekuensi BAK                 : 4 – 5 kali/hari

10.    Masalah                                            : Tidak ada

11.    Frekuensi BAB                                 : 1 kali/hari

12.    Masalah                                            : Tidak ada

13.    Kebiasaan tidur                               : 2 jam waktu siang, 7 jam waktu malam.

III.         DATA UMUM KEBIDANAN

1.       Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) : Ya, Ibu akseptor KB suntik 3 bulan sejak tahun 2000 dan berhenti pada tahun 2002 dengan alasan ingin punya anak.

2.       Status obstetrikus : G: II, P: I, A: 0, Usia kehamilan : 40 minggu.

3.       HPHT : 7-7-2002, Taksiran partus : 14-4-2003

4.       Jumlah anak di rumah :                

No	Jenis	Cara Lahir	BB lahir	Keadaan	Umur
1.	♂	Spontan LBK	3500 gr	Sehat	3 Tahun

         

5.       Mengikuti kelas prenatal                               : Tidak

6.       Jumlah kunjungan pada kehamilan ini      : 4 kali di Palopo

7.       Masalah kehamilan yang lalu                      : Tidak ada

8.       Masalah kehamilan sekarang                      : Tidak ada

9.       Rencana KB                                                     : Ibu mengatakan belum tahu

10.    Makanan bayi sebelumnya                          : ASI

11.    Pelajaran apa yang diinginkan saat ini : Relaksasi, Pernapasan / manfaat ASI/cara memberi minum botol/senam nifas/ Metode KB/Perawatan perineum/Perawatan payudara.

12.    Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : Orang tua (mantu)

13.    Masalah dalam persalinan lalu : Tidak ada

IV.          RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1.       Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam) : Tanggal 14 April 2003, jam 10.20.

2.       Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan) : 3 x dalam 10 menit lamanya 30-35”.

3.       Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin : 136 x/menit

4.       Pemeriksaan fisik :

        Kenaikan BB selama kehamilan : ± 12 Kg

        Tanda-tanda vital : TD: 110/80 mmHg, Nadi : 88 x/menit, Suhu : 37 °C, P : 20 x/menit.

        Kepala dan leher : Rambut bersih, tidak mudah dicabut, leher : tidak ada pembesaran kel. gondok , tidak ada bendungan vena, tidak terasa sakit waktu menelan.

        Jantung              : Kesan normal, tidak ada bunyi tambahan.

        Paru-paru          : Kesan normal, tidak ada whezing, tidak ada ronchi.

        Payudara          : Simetris kanan dan kiri, areola mamae hitam, puting susu menonjol.

        Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetric) : Striae albican (+), tidak ada lesi,  tidak ada bekas operasi, perut membesar sesuai umur kehamilan, tinggi fundus uteri : 3 jari bawah px, situs anak memanjang, punggung kanan, presentase kepala, kontraksi 3 x dalam 10 menit lamanya 30-35’,  kepala BDP (3/5), tunggal.

        Kontraksi : baik, DJJ: 136 x/menit

        Ekstremitas: Simetris kanan dan kiri, tidak ada edema, tidak ada varises.

        Refleks : Patela dan achiles kanan/kiri  (+).

5.       Pemeriksaan dalam pertama : Jam 10.20 wita.

        Hasil : Porsio tipis dan lunak, pembukaan 3 cm, ketuban (+) menonjol, penurunan kepala H.I-H.II, presentase kepala, kesan panggul cukup.

6.       Laboratorium :

◊         HB              : 10,8 gr %

◊         Leukosit    : 8060 mm3

◊         Trombosit : 18850 mm3

◊         CT              : 13” 40’

◊         BT              : 2” 15’

V.            DATA PSIKOSOSIAL

1.       Penghasilan keluarga tiap bulan : ± Rp. 500.000,-

2.       Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang : Ibu sangat berharap kelahiran anaknya sehat.

3.       Bagaimana perasaan suami terhadap kehamilan sekarang : Suami merasa senang.

4.       Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : Sekarang anak pertama umur 3 tahun, menurut ibu tidak menunjukkan respon negatif pada kehamilan ibunya, respon anak biasa-biasa saja.

VI.          Data Spiritual

            Pasien sekeluarga adalah orang yang taat pada ajaran agama, melaksanakan solat 5 waktu dan selalu berdoa supaya diberi anak.

VII.       DATA TAMBAHAN

            Ibu masuk kamar bersalin tanggal 14 April 2003 jam 10.15 Wita dengan keluhan sakit pada perut bagian bawah, tembus ke belakang sejak jam 05.00 Wita  disertai pengeluaran lendir dan darah jam 07.00 Wita, pelepasan air belum ada.

            Ibu nampak cemas, tegang dan gelisah. Ibu nampak berkeringat. Ibu menayakan apakah anaknya sehat, dan kapan anaknya lahir.