LAPORAN PERSALINAN PERSALINAN FISIOLOGIS

LAPORAN PERSALINAN

I.        PENGKAJIAN AWAL

1.       Tanggal : 14 April 2003,Jam:   

2.       Tanda-tanda vital : TD: 110/80 mmHg, Nadi              : 88 x/menit, Suhu: 37 °C,P: 20 x/m

3.       Pemeriksaan palpasi abdomen        : Tinggi fudus uteri : 3 jari bawah Px, Puka, Memanjang,

                                                                           bagian terbawah kepala.

4.       Hasil periksa dalam : Pembukaan 3 cm,, portio tipis dan lunak, presentase kepala,ketuban utuh menonjol.

5.       Persiapan perineum                            : Dibersihkan dari darah dan lendir.

6.       Dilakukan klisma : Tidak ada.

7.       Pengeluaran pervaginam   : Darah dan lendir.

8.       Perdarahan pervaginam:

9.       Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) : 3 kali dalam 10 menit lamanya 30-35”

10.    Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) : 136 x/m

11.    Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) :Hidup, tunggal, presentase kepala.

II.      KALA PERSALINAN

v  KALA I

1.       Mulai persalinan : tanggal: 14 April 2003 Jam: 10. 20 Wita

2.       Tanda dan gejala : darah lendir, ibu mengatakan sakit perut bagian bawah  tembus ke belakang, disertai pelepasan lendir, ibu nampak memgusap-usap pinggang.

3.       Tanda-tanda vital                       : TD: 110/80 mmHg, N: 88 x/m, P: 20x/m. S: 37 °C

4.       Lama Kala I                                                 : 1 jam, 30 menit

5.       Keadaan psikososial                   : Ibu nampak gelisah dan meringis saat pemeriksaan.

6.       Kebutuhan khusus klien            :

7.       Tindakan : Memberikan support, lakukan monitor saat his, menganjurkan untuk makan dan minum, menganjurkan untuk miring kiri.

8.       Pengobatan :

OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN

Tanggal/Jam	Kontraksi Urterus	D J J	Keterangan
14 April 2003 w  10.30 w  11.00 w  11.30 w  11.50	10’ ada 3-4 x his lamanya 35” 10’ ada 4 x his lamanya 40” 10’ ada 4-5 x his lamanya 40-50” 10’ ada 5 x his lamanya 50”	136 x/menit 136 x/menit 136 x/menit 140 x/menit

KLASIFIKASI DATA KALA I

DATA SUBJEKTIF

DATA OBJEKTIF

Ibu mengatakan : Ø  Sakit pada perut bagian bawah tembus ke belakang. Ø  Apakah anaknya sehat. Ø  Kapan anaknya akan lahir.

Ø  Ibu nampak cemas, tegang dan gelisah. Ø  Ekspresi wajah meringis, mengusap pinggang dan perut,  menahan rasa sakit pada saat his. Ø  Kontraksi 3 x dalam 10’ lamanya 30” dan terus bertambah hingga 3 x dalam 10’ lamanya 35”. Ø  Perut tampak tegang saat his. Ø  Hasil pemeriksaan dalam: o    Pembukaan 3 cm. o    Ketuban utuh menonjol. o    Portio lunak dan tipis. o    Presentase kepala. o    Penurunan kepala H.I - H.II o    Pelepasan lendir dan darah o    Kesan panggul cukup Ø  Klien nampak berkeringat banyak.

ANALISA DATA KALA  I

No	Data Subjektif dan Objektif	Etiologi	Masalah
1.	DS: Ibu mengatakan : Ø  Sakit pada perut bagian bawah dan tembus ke belakang. DO: Ø  Ibu tampak cemas, tegang dan gelisah. Ø  Ekspresi wajah meringis, megusap pinggang dan perut menahan rasa sakit pada saat his. Ø  Perut tampak tegang saat his. Ø  TD: 110/80 mmHg, N: 88 x/m, P: 20 x/m, S: 37 °C. Ø  Hasil pemeriksaan dalam jam 10.20 Wita : o    Pembukaan 3 cm. o    Ketuban utuh menonjol. o    Portio lunak dan tipis. o    Presentase kepala. o    Penurunan H.I - H.II o    Pelepasan lendir dan darah (+) o    Kesan panggul cukup Ø  Ibu nampak berkeringat banyak.	Kontrasi uterus   Ischemia uterus Penurunan bagian bawah janin Cerviks berdilatasi Peregangan otot polos Penekanan pada ujung saraf sensoris dan saraf simpatis   Tranmisi, trasnduksi, modulasi, persepsi   Nyeri	Nyeri

No	Data Subjektif dan Objektif	Etiologi	Masalah
2.	DS: Ibu mengatakan : Ø  Apakah anaknya sehat dan dan kapan anaknya lahir. DO: Ø  Ibu tampak cemas, tegang dan gelisah. Ø  TD: 110/80 mmHg, N: 88 x/m, P: 20 x/m, S: 37 °C.	Proses persalinan   Kekawatiran terhadap keselamatan bayi Kurang informasi Koping tidak efektif Cemas	C e m a s