pengkajian intranatal

PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama mahasiswa        :  Ninik sulistyaningsih       Nim          : C 120 00 036

Tempat praktek           :  RSB Fatimah                    Tgl          :  04 / 12 / 02

I.  Data umum

     Inisial klien             :  Ny. “ S “               Nama suami        :  Tn. “ A “   

     Umur                      :  38 Tahun                           Umur                  :  39 Tahun 

     Alamat                   :  Jln. Keamanan / 35            Pekerjaan           :  Swasta

     Agama                    :  Islam                                   Pendidikan       :  SMA     

     Suku bangsa           :  SMA

     Status perkawinan :  URT

II.  Data umum kesehatan

      1. Tinggi badan                                                     :  155 cm

      2.  Berat badan sebelum hamil                              :  55 kg

      3.  Masalah kesehatan khusus                               :  Tidak ada

      4.  Obat – obat                                                      :  Tidak ada

      5.  Alergi  (obat/makanan)                                    :  Tdak ada     

       6.  Frekwensi BAK                                              :  3 – 4 X / hari

       7.  Masalah                                                           :  Tidak ada

       8.  Frekwensi BAB                                              :  1 – 2 x / hari 

       9.  Masalah                                                           :  Tidak ada

      10. Kebiasaan waktu tidur                                    :   siang hari jam 15 – 16.⁰⁰

                                                                                        malam 22.00 – 05^.00 wita

III. Data umum kebidanan.

1. kehamilan sekarang direncanakan  ( 4a )
2. Status obsertopkus  : G III  P II A = O umur kehamilan 38 - 40 mg.
3. HPHT   :         - 3 02. tafsiran partus  =           - 12 – 02
4. Jumlah anak dirumah

No	Jenis	Cara lahir	BB lahir	Keadaan	Umur
1. 2. 3	Laki-laki perempuan Kehamilan- sekarang	Spontan Spontan	3.600 gr 3.800 gr	Sehat Sehat	10 Th 7 Th

5. Mengikuti lakas prenatal                                             :  Tidak
6. jumlah kunjungan pada kehamilan                              :  Teratur
7. masalah kehamilan yang lalu                                       :  Tidak ada
8. Masalah kehamilan sekarang                                       :  Tidak ada 
9. Rencana KB                                                                :  KB suntik
10. Makanan bayi sebelumnya                                          :  Asi
11. pelajaran apa yang diinginkan saat ini                        :  Perawatan payudara  
12. setelah bayi lahir , siapa yang diharapkan membantu:  suami dan orang tua

13.  Masalah dalam persalina lalu  :  Tidak ada

IV.  RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG.

1.      Mulai persalinan ( kontraksi dan pengeluaran cairan ) 03 / 12 / 02 jam 15.^00.

2.      Keadaan kontraksi  :  jarang merasakan sakit, sakit ada   ( 10 – 15  1 x his ).

3.      Frekwensi dan kwalitas PJJ : 12 – 12 – 12 x / mm.

4.      Pemeriksaan fisik :  kenaikan BB selama kehamilan  = 10 kg ,   tanda vital , TD =130 / 80 mmhg , Nadi = 84 x / mnt ,  Suhu = 37 ^o c, P = 24 x / m kepala dan leher  normal, jantung normal, paru – paru normal, payudara = putting susu sudah terbentuk tapi salah satu putting susunya masuk. Abdomen kontraksi lemah ( tegang saat kontraksi tapi lemah ). Ekstrimitas ada edema sedikit, keflek APR dan KPR positif.

5.      Pemeriksaan dalam pertama jam , 09^.00 hasil pembukaan 3 cm, partio lunak,  ketuban positif.

6.      Ketuban dipecahkan jam 13.⁰⁰ wita ,  warna putih seperti susu.

V.    DATA PSIKOSOSIAL.

1.      Penghasilan keluarga tiap bulan  ±  Rp  750. 000,-

2.      Bagaimana perasaan anda dan suami terhadap kehamilan sekarang  ? Senang sekali.

3.      Respon sibling terhadap kehamilan sekarang baik dan mau mengerti.

LAPORAN PERSALINAN

I.  Pengkajian awal

1.      tanggal , 04 /12 / 02  jam , 09.⁰⁰.

2.      Tanda – tanda vital :   TD :  140 / 90 mmhg ,   nadi : 84 x / mnt,    T : 37 ^o c                 R 24 x /mnt.

3.      Pemeriksaan palpasi abdomen  T F ut 3 jari Bpk bagian terendah kepala posisi puka.

4.      hasil pemeriksaan dalam , 08 cm , partio lunak , pres   ketuban utuh penurunan HI – II

5.      Persiapan perinium , dibersihkan dari sisa darah dan lendir

6.      Pengeluaran pervagina , ada sedikit ( darah dan lendir ).

7.      Kontraksi uterus , 10 menit 1 x lamanya 20 dengan kekuatan sedang.

8.      DJJ 12 – 12 – 12

9.      Status janin , hidup ,tunggal

II. KALA PERSALINAN.

     Kala I : sakit perut tembus belakang  dimulai jam 15.⁰⁰ ( 02-12-02)

1.      Mulai persalinan tgl , 04/12/02 jam , 09.⁰⁰.

2.      Tanda dan gejala darah dan lendir.

3.      tanda – tanda vital : TD 140 / 90 mmhg, N : 84 x / m, S : 37 ^oc , R : 24 x / m.

4.      Lama kala I = 4 jam.

5.      Keadaan psikososial : ibu mengatakan kapan anak lahir apakah anak saya sehat – sehat nantinya.

6.      Kebutuhan khusus Klien : Klien hanya diam saja karena jarang merasakan sakit, klien hanya butuh minum.

7.      tindakan memberikan support pada ibu, menganjurkan ibu untuk miring kiri di tempat tidur, menganjurkan ibu untuk banyak minum.

8.      Pengobatan : jam 16.²⁰ ibu dipasang infus dengan cairan Dcxtrose 5 % diguyur kemudian kolflu II dicampur dengan obat oxytosin I amper.

Jam   :  10.³⁰ mulai tetesan 8 tt/ml naik 4 tetes setiap ½ jam.

             11.⁰⁰ 12 tt / mnt

             11.³⁰ 16 tt / mnt

             12.⁰⁰ 20 tt / mnt

             12.³⁰ 24 tt / mnt

             13.⁰⁰ 28 tt / mnt ketuban mulai dipecahkan.

OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN

Tgl / Jam	Kontraksi ortus	DJJ	Ket
04 / 12 / 02 09.00 09.30 10.00 10.30 11.00 11.30 12.00 12.30 13.00	Dalam 10’ 2x his 20 – 40” Dalam 10’ 2 x his 20 – 40” Dalam 10’ 3 x his 20 – 35” Dalam 10’ 4 x his  20 – 35” Dalam 10’ 4 x his 20 – 40” Dalam 10’ 4 x his 20 – 40” Dalam 10’ 4 x his 20 – 40” Dalam 10’ 4 x his 20 – 40” Dalam 10’ 4 x his 20 – 40”	144 x / mnt 144 x / mnt 142 x / mnt 142 x / mnt 138 x / mnt 140 x /mnt 140 x / mnt 140 x / mnt 140 x / mnt	Kontraksi lemah tidak teratur.

Kala  II .

1.      Kala II mulai jam 13.^00.

2.      Lamanya kala II 15 menit.

3.      Tanda , gejala ketuban dipecahkan, adanya pengeluaran air ketuban seperti susu , tampak ada usaha ibu untuk meneran, adanya perinium menonjol dan vulva membuka.

4.      Jelaskan upaya meneran : ibu dianjurkan untuk menarik nafas panjang lewat hidung dan dikeluarkan sekali lewat mulut. Posisi kepala ditinggikan dan melihat kearah perut.

5.      Keadaan psikososial : ibu merasakan nyeri pada perut dan vagina , dan ibu tampak lega melahirkan bayinya.

6.      Tindakan : anjurkan ibu untuk menarik nafas panjang , ajarkan ibu untuk mengedan dengan baik , anjurkan ibu untuk minum bila his kurang.

CATATAN KELAHIRAN.

1.      Bayi lahir jam 13.^15.

2.      Nilai apgar = menit I = 8, menit II = 10.

3.      Perinium raptur

4.      Setelah kelahiran ibu memegang bayinya langsung ditetekin.

5.      Tanda – tanda vital : TD 140 / 80 mmhg , suhu 37 ^o c , nadi 84 x / mnt, p 24 x /mnt.

Kala III.

1.      Tanda dan gejala adanya pengeluaran darah, perut terasa nyeri ( mules ) plasenta belum lepas.

2.      Plasenta lahir jam 13.²⁵.

3.      Cara lahir plasenta dengan cara diregangkan , ditarik, diputar dengan melakukan masage diatas fundus kearah dorsal kranial.

4.      Karakteristik plasenta, ukuran 12 cm , panjang tali pusat ± 50 cm,pembuluh darah 2 arteri, 1 vena kelainan tidak ada.

5.      Pendarahan 100 ml, karakteristik : utuh, lengkap,katiledon ,chorion, omniom, bagian faetal tali puasat lateralis.

6.      Keadaan psikososial : ibu merasa nyaman dan tidak cemas lagi.

7.      Kebutuhan khusus : ibu minta minum.

8.      Tindakan ; anjurkan ibu untuk banyak minum, ajarkan masage pada fundus uteri dan heating, pemberian oxytosin amp.

Kala IV.

^1.        Mulai jam 15.^30.

2.      Tanda – tanda vital ; TD 130 / 80 mmhg ,  P 80 x / mnt.

3.      Keadaan tinggi fundus uteri 2 jam bawah pusat, konstitensi lembek, bentuk bulat kontraksi uterus lemah sekali.

4.      Perdarahan ± 150 cc stolsel” dan darah segar.

5.      Tindakan : pemberian oxytosin lagi 1 amp kontraksi masih lemah , tambah pemberian oxytocin 1 amp drip RL tambah,pemberian methergin 1 amp IV setelah diperiksa keadaan luka dilakukan heating , ibu diajarkan untuk masage uterus dan bayi romingin dengan ibu . ibu diberi makan dan minum.

Bayi.

1.      Bayi lahir tanggal / jam 03 / 12 / 02  jam 13.¹⁵.

2.      Jenis kelamin perempuan.

3.      Nilai apgar   score  8 / 10

4.      BB : 3.300 gram , PB : 48 cm.

5.      Karakteristik bayi : sehat dan lengkap semua anggota

6.      Lingkar kepala : 33 cm

7.      Ada kaput sedikit

8.      Suhu 36,5 ^o c

9.      Anus berlubang , mekonium positif

10.  Perawatan tali puasa diikat dengan pengikat tali pusat diolesi betadin pada ujungnya dan dibungkus dengan kassa steril

11.  Perawatan mata : dibersihkan dengan kassa steril.