ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN POST NATAL

DI RUANG NIFAS DI RUMAH SAKIT

PERJAN WAHIDIN SUDIROHUSODO

Tanggal           : Senin 3 Juni 2002

Ruangan/ RS   : Nifas RSUP DR. Wahidin Sudirohusodo

DATA UMUM KESEHATAN

1.      Initial klien                        : Ny. E                                     Umur   : 38 tahun

2.      Status Obsetretikus           : Nifas hari ke X          P IV    A 0

NO	TIPE PERSALINAN	BB LAHIR	KEADAAN BAYI WAKTU LAHIR	KOMPLIKASI NIFAS	UMUR SEKARANG
1. 2. 3. 4.	Spontan Spontan Spontan Seesio caesaria	2500 gr 3700 gr 2500 gr 3300 gr	Sehat Sehat Sehat Sehat	Tidak ada Tidak ada Tidak ada Infeksi pada abdomen bekas SC	15 thn 9 thn 7thn 10 hari

3.      Masalah kehamilan sekarang   : tidak ada

4.      Riwayat persalinan sekarang   : ibu melahirkan dengan SC karena ada lilitan tali pusat

5.      Riwayat KB                            : sebelumnya Ibu memakai susuk KB

6.      Rencana KB                            : setelah melahirkan Ibu memakai MOW (Tubektomi)

DATA  POSTNATAL               

1.      Tanda VITAL      : tidak 95/60  mmHg, n 100 x/mnt, Sh 38^oC, P 28 X/mnt

2.      Keadaan umum    : Ibu tampak lemah konjungtiva anemis, nafsu makan menurun, ibu sering meringis.

3.      Payudara               :

Ø Kesan umum   : simetris kiri/kanan, areola mammae bersih

Ø Putting susu    : terbentuk, menonjol ki/ka

4.      Abdomen              :

Ø Keadaan          : ada bekas luka operasi

Ø Diastatis rectus abdominalis : panjang 4 cm, lebar 4 cm

Ø Fundus Uteri

Tinggi              : tidak bisa dinilai

Posisi               : tidak teraba

Kontraksi        : tidak teraba

5.      Lokia

Ø Jumlah 3 x ganti duk, tapi sedikit, (lokia alba)

Ø Warna agak kuning

Ø Konsistensi encer dan sedikit ada bekuan darah

Ø Bau amis

6.      Perineum

Ø Keadaan                      : Utuh

Ø Tanda REEDA            : Tidak ada

Ø Kebersihan                  : Bersih

Ø Hemorhoid                  : Tidak ada

7.      Eliminasi

Ø Kesulitan BAK           : Tidak ada, BAK 5 – 6 x/hr

Ø Kesulitan BAB            : Tidak ada, BAB 1 – 2 x / hr

8.      Ekstermitas

Ø Varises                         : terdapat pada betis sebelah kanan

Ø Tanda hormon             : tidak ada

9.      Pola tidur                          : tidur siang jarang, tidur malam jam 22⁰⁰ – 23⁰⁰

10.  Asupan nutrisi                  : kurang, nafsu makan menurun, porsi yang disediakan ½ yang dihabiskan

11.  Keadaan mental               : klien tampak cemas dengan luka bekas operasi

12.  Penyesuaian dengan bayi: baik, Ibu langsung menyusui bayinya

13.  Data lain yang menunjang : ekspresi wajah sering meringis

14.  Rangkuman : Ibu sering mengeluh kesakitan, ekspresi wajah meringis, napsu makan menurun, porsi yang disediakan hanya ½ yang dihabiskan, Ibu tampak lemas, konjungtiva anemis, klien tampak cemas dengan luka bekas operasi, Ibu sering menanyakan tentang keadaan, Ibu sering memegang daerah abdomen, terdapat tanda infeksi pada daerah abdomen, lidah kotor.

PENGOBATAN : -     Metronidazole 500 mg 3 x 1 tab / hr

-          Asam mafenamat 500 mg 3 x 1 tab / hr

-          Caprofloxcien 500 mg 3 x 1 tab / hr

-          Inhibion 3 x 1 tab/hr

Hasil laboratorium  sebelum operasi 11,8 gr %

     

KLASIFIKASI DATA, DAN ANALISA DATA

NO	DATA	PENYEBAB	MASALAH
1. 2.	DS : -         Ibu masih sering mengeluh kesakitan DO : -         Ekspresi wajah tampak meringis -         Ibu sering memegang daerah abdomen -         TTV : TD : 95/60 mmHg                  N   : 100x/m                  P    : 28x/m                  S    : 380C DS : -         Ibu mengatakan sering terbangun karena nyeri / bayi nangis DO : -         Tidur siang jarang -         Tidur malam jam 2200 – 2300 bangun jam 01 00	Opersi SC Terputusnya kontuinitas jaringan Sensasi nyeri dikirim melalui serabut delta A yang berdiameter besar. Sensasi nyeri dipersepsikan ke otak Ibu merasakan nyeri Pola tidur terganggu	Nyeri Perubahan pola tidur

NO	DATA	PENYEBAB	MASALAH
3. 4.	DS : -         Ibu mengatakan napsu makan menurun -         Ibu mengatakan lidah terasa pahit DO : -         Porsi makan yang disediakan hanya ½ yang dihabiskan -         Konjungtiva anemis -         Ibu tampak pucat dan lemah DS : -         Ibu sering menanyakan tentang keadaannya DO : -         Ibu tampak cemas -         Ibu sering memegang daerah abdomen	Post op SC Metabolisme meningkat untuk kebutuhan ibu dan bayi Intake yang masuk tidak adekuat   Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan Post op SC Ketidaktahuan tentang efek samping prosedur tindakan   Tekanan psikologis bagi Ibu   Koping tidak adekuat   Kecemasan	Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan Cemas

NO	DATA	PENYEBAB	MASALAH
5	DS : -         Ibu mengatakan terdapat luka pada abdomen DO : -         Luka post SC + 11 cm -         Luka terbuka dan beban kering -         Hecting terlepas -         Balutan masih basah -         Pus (+)	Post op SC Ketidaktahuan dalam  perawatan luka post SC, tindakan invasif Luka SC mengalami infeksi   Gangguan integritas kulit	Gangguan integritas kulit

No	HARI/ TGL	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN	INTERVENSI	RASIONAL	IMPLEMETASI	EVALUASI
1.	Senin 3/6-02	Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontuinitas jaringan ditandai : DS : -         Ibu masih sering mengeluh kesakitan DO -         Ekspresi wajah tampak meringis -         Ibu sering memegang daerah abdomen	Ibu akan mengatakan nyeri berkurang/hilang dengan kriteria : -    Ibu tidak mengeluh kesakitan -    Ekspresi wajah tampak meringis -    Ibu tidak sering memegang daerah abdomennya	1.   Kaji keluhan nyeri lokasi serta durasinya 2.   Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi	1.  Membantu mengidentifikasi ketidak nayaman klien 2.  Relaksasi memudahkan sirkulasi peredarah darah ke daerah bekas operasi sehingga mempercepat penyembuhan distruksi mengalihkan perhatian sehingga rasa nyeri tidak dipersepsikan oleh otak	1.   Jam 10.30 Mengkaji keluhan nyeri, lokasi serta durasinya, lokasi daerah abdomen 2.  Mengajarkan tehnik relaksasi dan distraksi tarik nafas dalam dan keluarkan perlahan-lahan dan mengajak klien cerita.	Jam 13 40 S : Klien masih sering mengeluh kesakitan O : Ekspresi wajah masih meringis A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi  2,3,4

2.

Senin 3/6-02

-         TTV : TD 95/60 mmHg N  100x/m P   28x/m S   380C Perubahan pola tidur b.d nyeri, bayi rewel ditandai dengan : DS : -        Ibu mengatakan sering terbangun

-    TTV vital : N = 60-80x/m P = 12 – 24 x/m Kebutuhan tidur ibu terpenuhi dengan kriteria : -        Tidur 7-9 jam/hr -        Tidak sering terbangun

3.   Anjurkan klien intruksi posisi sesuai yang diinginkan 4.   Observasi tanda-tanda vital  terutama nadi dan pernapasan  1. Kaji kebutuhan tidur ibu

3.  Posisi yang nyaman akan membantu klien dalam mengurangi rasa nyeri 4.  Adanya peningkatan nadi diikuti oleh Pernapasan sebagai tanda adanya nyeri 1. Sebagai acuan/dasar dalam melakukan intervensi selanjutnya.

3.  Jam 11 00 Mengajukan klien merubah posisi yang diinginkan/ yang nyaman klien tidur terlentang 4.  Jam 1120 mengobservasi tanda-tanda vital klien. N : 100 x/m P : 28 x/m 1.      Jam 1000 Mengkaji kebutuhan tidur ibu tidur 5 jam/hr

S : Ibu mengatakan masih sering terbangun.

DO : -        Tidur siang jarang -        Tidur malam jam 22 00 – 23 00 bangun jam 01 00 -        Pola tidur 5 jam/hr

2. Anjurkan ibu untuk istirahat/tidur bila bayinya sudah tidur atau tidak nangis 3. Anjurkan keluarga untuk membantu dalam merawat bayi. 4.  HE tentang pentingnya istirahat/tidur

2. Dengan mengatur waktu seefisien mungkin diharapkan kebutuhan tidur itu dapat terpenuhi 3. Memungkinkan Ibu untuk beristirahat dan memulihkan tenaga. 4. Istirahat/tidur dapat mengembalikan/     memulihkan tenaga.

2.      Jam 10 20 menganjurkan Ibu untuk istirahat bila bayinya tidur Ibu tidur + 20 menit 3.      Jam 10 30 menganjurkan keluarga untuk membantu dalam merawat bayi Ayah membantu Ibu untuk merawat bayinya. 4.      Jam 10 40 memberi HE tentang pentingnya istirahat/tidur

O : Ibu masih tampak pucat A : Pola tidur belum terpenuhi P : Lanjutkan dan pertahan- kan intervensi 2,3

3.

Senin 3/6-02

Gangguan pemenuhan Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d intake yang tidak adekuat ditandai : DS : -        Ibu mengatakan nafsu makan menurun -        Ibu mengatakan lidah terasa pahit DO : -        Porsi makan yang disediakan hanya ½ yang dihabiskan

Pemenuhan Nutrisi akan terpenuhi dengan kriteria : -        Ibu mengatakan nafsu makan meningkat -        Porsi makan yang disediakan dihabiskan -        Ibu tidak pucat -        Konjungtiva tidak anemis

1.     Kaji kebutuhan/ pola makan Ibu 2.     Anjurkan Ibu untuk makan sedikit tapi sering

1.   Sebagai acuan dalam memberikan intervensi selanjutnya 2.   Mencegah distensi gaster, makan sedikit dapat menurunkan kelemahan, sehingga diharapkan kebutuhan nutrisi Ibu terpenuhi.

1.      Jam 10 30 mengkaji kebutuhan/pola makan Ibu, Ibu makan 3x/hr porsi yang disediakan ½ yang dihabiskan. 2.      Jam 10 40 menganjurkan Ibu untuk makan sedikit tapi sering, Ibu makan ½ dari porsi yang disediakan

Jam 11 00 S : Ibu mengatakan selera makan meningkat O : Porsi makan yang disediakan dihabiskan A : Kebutuhan Nutrisi Ibu terpenuhi P : Lanjutkan intervensi dan tingkatkan.

-        Konjungtiva anemis -        Ibu tampak pucat dan lemah

3.     Biarkan Ibu untuk memilih menu yang sesuai dengan kesukaan Ibu, bila tidak ada kontra indikasi 4.     Anjurkan Ibu untuk menyediakan makanan kecil dan rajin makan buah 5.     Anjurkan Ibu untuk menjaga kebersihan mulut

3.   Diharapkan dapat memenuhi kebutuhan Nutrisi Ibu 4.   Snack diharapkan dapat membantu memenuhi kebutuhan Nutrisi klien 5.   Bau yang tidak sedap dapat menurunkan selera makan Ibu

3.      Jam 10 50 Membiarkan Ibu untuk memilih menu yang sesuai. Ibu makan makanan yang dibawa oleh keluarga 4.       Jam 11 00 Menganjurkan Ibu untuk menyediakan makanan kecil seperti biscuit 5.      Jam 11 10 Menganjurkan Ibu untuk menjaga kebersihan mulut. Menggosok gigi setiap sebelum dan sesudah makan.

4.

Senin 3/6-02

Cemas b.d ketidaktahuan tentang efek samping tinadakan, prosedur tindakan ditandai : DS : -        Ibu sering menanyakan tentang keadaannya DO : -        Ibu tampak cemas -        Ibu sering memegang daerah abdomennya

Kecemasan berkurang / hilang setelah diberi penjelasan dengan kriteria -    Ibu mengerti tentang proses/efek samping tindakan -    Ibu tidak cemas

6.     Menganjurkan ibu untuk teratur minum obat vitamin 1.     Kaji tentang cemas yang dialami Ibu 2.     Beri kesempatan pada Ibu untuk mengungkapkan perasaannya

6.   Inhibion membantu meningkatkan nafsu makan dan menambah darah 1.   Sebagai sumber data yang merupakan pedoman dalam intervensi selanjutnya. 2.   Pengungkapan perasaan secara terbuka memberikan rasa percaya dan membantu mengurangi kecemasan.

6.      Jam 13 00 Ibu minum obat Inhibion 1 tablet 1.      Selasa : jam 10 00 Mengkaji tingkat kecemasan yang dialami Ibu yaitu tingkat sedang Nadi dan tekanan darah meningkat, sering menanyakan tentang keadaannya dan susah tidur. 2.      Jam 10 20 Memberi kesempatan pada Ibu untuk mengungkapkan perasaannya Ibu mengatakan takut melihat keadaan lukanya

Jam 11 20 S : Ibu mengatakan rasa cemas berkurang O : Ekspresi wajah tampak ceria A : Ibu mengerti tentang proses / efek samping tindakan P : lanjutkan intervensi 2,4,5

3.     Jelaskan tentang efek samping tindakan 4.     Jelaskan prosedur perawatan dan pergobatan 5.     Anjurkan pada Ibu untuk banyak berdoa dan mendekatkan diri pada Allah

3.   Bila Ibu mengerti tentang penyakitnya kecemasan akan berkurang 4.   Meningkatkan pemahaman Ibu tentang prosedur perawatan dan pengobatan sehingga berefek penurunan kecemasan Ibu 5.   Berdoa dapat membantu memberikan rasa aman sehingga diharapkan dapat menurunkan kecemasan Ibu

3.      Jam 10 30 Menjelaskan tentang efek samping tindakan. Efek samping yang terjadi seperti infeksi pada daerah operasi apalagi bila perawatan tidak adekuat, misalnya sering kena air saat BAK, mandi dan lain-lain. 4.      Jam 10 40 Menjelaskan prosedur perawatan : luka harus dijaga dan jangan dibasahi dengan air, dan diganti verban pagi dan sore. 5.      Jam 11 00 Menganjurkan pada Ibu untuk banyak berdoa.

Jam 11 20 S : Ibu mengatakan rasa cemas berkurang O : Ekspresi wajah tampak ceria A : Ibu mengerti tentang proses/efek samping tindakan P : Lanjutkan intervensi 2,4,5

5.

Senin 3/6-02

Gangguan integritas kulit berhubungan dengan tindakan invasif (SC) di tandai : DS : -        Ibu mengatakan terdapat luka pada abdomen DO : -        Luka  Post of sepanjang + 11 cm -        Luka terbuka  dan belum kering -        Luka masih basa -        Post (+)

Gangguan intensitas kulit tidak terjadi dengan kriteria : -    Luka kering dan sembuh -    Balutan bersih -    Pus tidak ada -    Luka dalam keadaan bersih

1.     Kaji keadaan luka klien 2.     Anjurkan Ibu untuk tidak membasahi lukanya serta menggaruk lukanya 3.     Ganti verban tiap pagi dan sore

1.   Dasar/pedoman dalam melakukan intervensi 2.   Mencegah infeksi lebih lanjut dan luka yang selalu dalam keadaan basa merupakan media tempat berkembangbiaknya kuman 3.   Mencegah terjadinya infeksi lebih lanjut

1.      Jam 10 20 Mengkaji keadaan luka klien luka post SC tampak terbuka, merah, Pus (+) 2.      Jam 10 40 menganjurkan Ibu untuk tidak membasahi dan menggaruk lukanya 3.      Jam 09 00 Membantu ganti verban

Jam 13 40 S : mengata kan luka masih terbuka O : - Luka terbuka -    Pus (+) -    Belum di hecting A : Gangguan integritas kulit belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 2,3,4,5

4.     Menganjurkan klien agar selalu mengontrol lukanya 5.     Anjurkan pada klien untuk teratur minum obat

4.   Mencegah infeksi lebih lanjut dan memudahkan dalam mengambil tindakan lebih lanjut 5.   Mencegah terjadinya infeksi lebih lanjut

4.      Jam 10 40 Menganjurkan pada Ibu setelah kembali kerumah agar selalu mengontrol lukanya 5.      Jam 13 00 Ibu minum obat Caprofloxcyn 500 mg 1 tab