ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN KB SUNTIK DI POLI KB DI RUMAH SAKIT BERSALIN SITI FATIMAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN KB SUNTIK DI POLI KB DI RUMAH SAKIT BERSALIN SITI FATIMAH

1.      Initial Klien                       : Ny. A                                               

2.      Umur                                 : 26 tahun.

3.      Status perkawinan             : Kawin 1 tahun

4.      Tanggal Pengkajian           : Kamis, 23 Mei 2002

5.      Jumlah anak                      : 1 orang

No	Tgl. Lahir / Umur	Tipe Persalinan	Keadaan Sekarang	Ket
1	30 hari	Spontan	Sehat	Laki-laki

6.      Alasan datang ke klinik : ingin menjarangkan anak

7.      Yang mengajak : Klien sendiri

8.      Menstruasi terakhir : post partum hari ke 30

9.      Lama perkawinan : 1 tahun

10.  Masalah untuk hamil : Tidak ada

11.  Masalah dalam kehamilan : tidak ada

12.  Masalah setelah melahirkan : ingin menjarangkan anak/menunda kehamilan

13.  Apakah sudah pernah memakai alat kontrasepsi sebelumnya ? belum pernah

14.  Adakah masalah dengan menggunakan metode tersebut ? tidak ada

15.  Riwayat sosial hubungan dengan tetangga baik

·         Apakah ibu merokok               : tidak               

·         Apakah ibu minum alkohol     : tidak             

16.  Riwayat kesehatan :

·         Masalah kesehatan lainnya : tidak ada

·         Apakah dalam pengobatan : tidak ada

·         Pernahkah menderita infeksi pada vagina/panggul ? tidak pernah

PASIEN RESUME

Ny. A. umur 26 tahun, datang ke poli KB Tgl. 23 Mei 2002 post partum hari ke 30. Alasan datang ke klinik adalah ingin menjarangkan anak, datang sendiri, lama perkawinan    1 tahun. Saat pengkajian ibu mengatakan belum pernah memakai alat kontrasepsi sebelumnya. Ibu mengatakan tidak mengerti tentang KB, Ibu tidak ada masalah kesehatan, Ibu tidak merokok, Ibu tidak minum alkohol, Ibu sering menanyakan tentang efek dari KB jenis suntik, cara penanggulangan serta manfaat, apakah tidak beresiko terhadap ASI/ada pengaruh terhadap ASI, karena klien ingin memakai cara KB suntik. Pendidikan Ibu SMA tamat.

KLASIFIKASI DATA

Data Subyektif

-          Ibu mengatakan tidak mengerti tentang KB

-          Ibu mengatakan belum pernah memakai alat kontrasepsi sebelumnya

-          Ibu sering menanyakan tentang manfaat, keuntungan dan efek dari KB jenis suntik.

Data Obyektif

-          Klien umur 26 tahun

-          Post partum hari ke- 30

-          Pendidikan klien SMA

-          Klien baru pertama kali ber – KB

ANALISA DATA

DATA	PENYEBAB	MASALAH
DS : -  Ibu mengatakan tidak mengerti tentang KB -  Ibu mengatakan belum pernah memakai alat kontrasepsi sebelumnya -  Ibu sering menanyakan tentang manfaat, keuntungan, dan efek dari KB suntik. DO : -  Klien umur 26 tahun -  Post portum hari ke- 30 -  Pendidikan klien SMA -  Klien baru pertama kali ber- KB.	Post partum Kurang informasi tentang KB suntik   Tidak mengerti tentang KB suntik   Kurang pengetahuan	Kurang pengetahuan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Kurang pengetahuan tentang KB berhubungan dengan kurangnya informasi tentang cara ber-KB

Hari/ Tgl	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN	INTERVENSI	RASIONAL	IMPLEMENTASI	EVALUASI
Kamis, 23/5-02	Kurang pengetahuan tentang KB suntik berhubungan dengan kurangnya informasi tentang cara ber-KB ditandai : DS : -  Ibu mengatakan tidak mengerti tentang KB suntik -  Ibu mengatakan belum pernah memakai alat kontrasepsi sebelumnya. -  Ibu sering menanyakan tentang manfaat, keuntungan, dan kerugian dari KB suntik DO : -  Umur 26 tahun -  Post Partum hari ke 30 -  Pendidikan SMA -  Baru pertama kali ber – KB	Ibu akan mengerti tentang KB setelah diberi informasi dan kriteria : -  Ibu mengerti tentang KB suntik -  Ibu memakai KB suntik sesuai yang diinginkan.	1. Kaji pengetahuan Ibu tentang KB suntik 2. Beri penjelasan tentang metode KB, keuntungan serta kerugiannya. 3. Biarkan Ibu untuk memilih cara ber KB yang diinginkan 4. Jelaskan pada Ibu tentang keuntungan kontra indikasi, kerugian, serta cara penanggulangan akibat samping penggunaan KB suntik.	1.   Dasar / pedoman dalam ketakutan intervensi selanjutnya 2.   Dengan menjelaskan tentang metode KB Ibu bisa mengerti tentang KB, sehingga ibu bisa memilih cara KB yang diinginkan 3.   Ibu merasa dihargai tentang pendapatnya, dan tidak ada pernafasan dipaksa untuk memilih metode KB yang diinginkan. 4.   Ibu mengerti tentang metode KB suntik dan membuat ibu semakin mantap untuk memilih metode tersebut.	0900 1.   Mengkaji pengetahuan Ibu tentang. Ibu mengatakan kalau pakai KB suntik biasa membuat badan gemuk. Kalau KB susuk tidak bisa kerja berat. 2.   0910 Menjelaskan tentang metode KB antara lain: Metode sederhana, metode efektif, mekanisme KB darurat dan menjelaskan tentang keuntungan dan efek samping atau ke usia.   Hasil : Ibu mengerti 3.   0930 Menjelaskan kepada Ibu tentang keuntungan, kontra indikasi, kerugian – serta cara  penanggulangan akibat samping penggunaan KB suntik. Keuntungan : -  Pemberian sederhana          8-12 mgg -  Tingkat efektivitas tinggi -  Hubungan seks dengan suntikan KB bebas -  Pengawasan medis yang ringan -  Dapat dipakai, diberikan pasca persalinan, pasca keguguran, atau pasca menstruasi. -  Tidak mengganggu pengeluaran laktasi dan tumbuh kembang bayi -  Untuk suntikan KB Cyclofen diberikan setiap bulan peserta KB akan mendapat menstruasi. Kerugian : -  Perdarahan tidak  menentu (bercak-bercak darah) -  Terjadi amenore (tidak datang bulan) -  Masih terjadi kemungkinan hamil -  Berat badan bertambah -  Perasaan lesu -  Timbul jerawat -  Menurunkan libido (nafsu seks) Kontra indikasi : Adanya tumor, varices hipertensi, penyakit jantung, penyakit hati. Cara penanggulangan : -  Jika perdarahan tidak teratur (bercak-bercak darah) berikan pil KB kombinasi 3 tablet 3-5 hari atau ganti pil estrogen dosis rendah. -  Jika berat badan bertambah, anjurkan Ibu diet. -  Jika libido menurun ganti cara dengan kontrasepsi non hormonal. -  Jika timbul jerawat berlebihan ganti cara kontrasepsi non-hormonal -  Bila berlanjut terus anjurkan Ibu untuk memeriksakan ke Rumah Sakit/ Puskesmas terdekat.	1000 S: Ibu mengatakan mengerti tentang KB terutama KB suntik O: Ibu ikut KB metode suntik A: Masalah teratasi

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN CA CERVIX

DI RUANG GINEKOLOGI RS PERJAN WAHIDIN SUDIROHUSODO

By. NINIK SULISTYANINGSIH.

I.           BIODATA

A.                Indentitas Ibu/Suami :

1.  Initial                   : Ny. J                             / Tn. A

2.  Umur                    : 60 Tahun                 / 54 Tahun

3.  Suku                     : Jawa                             / jawa

4.  Agama                  : Islam                       / Islam

5.  Pendidikan           : SD                           / SD

6.  Pekerjaan             : URT                        / Buruh

7.  Lamanya menikah       : 37 Tahun                 / 37 Tahun

8.  Alamat                 : Jl. Motioni / 122.                / Jl.Motioni 122

Tgl. MRS          : 9 Juni 2002

Tgl Pengkajian : 1 Juni 2002

B.                 Data Biologis / Fisiologis

1.  Keluhan Utama : Nyeri daerah pinggang menjalar kebokong.

2.      Riwayat Keluhan Utama :

1.      Mulai timbulnya : dirasakan sejak bulan maret 2002.

2.      Sifat keluhan : nyeri timbul terus menerus.

3.      Lokasi keluhan  daerah pinggang menyebar kepinggang.

4.      Faktor pencetus : tidak ada.

5.      Keluhan lain : pengeluaran darah sedikit – sedikit, nafsu makan kurang.

6.      Pengaruh keluhan terhadap aktifitas/fungsi tubuh : kurang melakukan aktifitas..

7.      Usaha klien untuk mengatasi keluhan : dengan menggosok badan  pada daerah pinggang.

C.        Riwayat Kesehatan Lalu :

1.      Penyakit yang pernah diderita : tidak ada

2.      Riwayat opname (kapan/alasan) : tidak ada

3.      Riwayat trauma (kapan/alasan) : tidak ada.

4.       Riwayat operasi (kapan/alasan) :

a.       Uterus                : tidak pernah

b.      Abdominal         : tidak pernah

5.      Riwayat transfusi darah (kapan/alasan) : tidak ada

6.      Riwayat alergi (makanan/obat/dan lain-lain) : tidak ada

7.      Riwayat indikasi (obat/rokok/alkohol) : tidak ada

8.      Kebiasaan spesifik (makanan/minuman) : tidak ada

1.      Riwayat Keluarga :

1.      Riwayat penyakit menular : tidak ada

2.      Riwayat penyakit keturunan : (lampiran genogram)

3.      Pengaruh lingkungan psikososial serumah :

2.      Riwayat Reproduksi :

1.      Riwayat Haid                      :

a.       Menarche                       : 17 tahun

b.      Siklus haid                     : 28 – 30 hari

c.       Durasi Haid                   : 5 – 7 hari.

d.      Perlangsungan Haid      : 3 hari

·         Dismenore               : tidak ada

·         Polimenore               : tidak ada

·         Oligomenore            : tidak ada

·         Menometroragia      : tidak ada

·         Amenore                  : 3 bulan

  Haid terakhir 23/3 - 02

2.                  Riwayat Obstetric

a.       Kehamilan, persalinan dan nifas lalu

Kehamilan			Persalinan					Nifas
Ke	Thn	Umur (mg)	Jenis Pers.	Peno long	Perlang sungan	BB Bayi	Keadaan Ibu/By	Perlang sungan	Lamanya Menyusui
1 2 3 4 5	1972 1978 1980 1982 1984	42 mg 42 mg 42 mg 42 mg 42 mg	LBK LBK LBK LBK LBK	Bidan Bidan Bidan Bidan Dokter	Normal Normal Normal Normal Normal	3,300 3,200 3,300 3,350 4,000	Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat	Normal Normal Normal Normal Normal	2 tahun 2 tahun 2 tahun 2 tahun 2 tahun

b.      Riwayat Genekologi : tidak ada

c.       Riwayat Keluarga Berencana : PIL 1984.

3.      Riwayat Aktivitas Sehari-hari :

1.      Kebutuhan Nutrisi :

Kebiasaan : Nafsu makan menurun

a.       Pola makan ibu : nasi, ikan, sayur,  buah.

b.      Frekuensi makan : 3 x/hari

c.       Kebutuhan minum/cairan : 1000 – 1500 cc/hr

Setelah MRS/operasi :

1.      Konsumsi perhari makanan sumber :

·         Karbohidrat : nasi

·         Protein                     : tahu, tempe, ikan, daging, telur.

·         Lemak                      : ---

·         Besi/Asam folat       : sayur.

·         Kalsium                   :  ---

·         Lodine         : tidak ada

2.      Nafsu makan     :  menurun.

3.      Masalah dengan gigi/mengunyah : tidak ada

4.      Makanan yang disenangi :  tidak ada

5.      Makanan pantangan : tidak ada

6.      Kebutuhan minum/cairan : 1000 – 1500 / hr

7.      Perubahan lain : tidak ada

2.      Kebutuhan Eliminasi :

Kebiasaan :

1.      Frekuensi BAK : lancar, 6 – 7  x/hr

2.      Warna/bau khas : kuning, bau amoniak.

3.      Gangguan eliminasi BAK :  tidak ada

4.      Frekuensi BAB  : 1 – 2 x/hr

5.      Warna/konsistensi : kuning kecoklatan/ lunak berbentuk.

6.      Gangguan eliminasi BAB :  tidak ada.

Setelah MRS/operasi :

1.      Poliuri                                  :

2.      Inkontinensia uri                  : tidak ada

3.      Dysuri                                  : tidak ada

4.      Hemoroid                            : tidak ada

5.      Keadaan kandung kencing :  tidak ada kelainan

6.      Perubahan lain                     : tidak ada

3.      Kebutuhan Kebersihan Diri Sendiri :

Kebiasaan :

1. Kebersihan rambut : bersih, seminggu 2 x keramas

2. Kebersihan badan : bersih  2 x sehari

3. Kebersihan gigi/mulut :  bersih, sikat gigi pagi/sore

4. Kebersihan genitalia/anus :  bersih

5. Kebersihan kuku tangan/kaki      : bersih.

6. Kebersihan pakaian :  bersih, ganti pagi/sore

7. Perubahan setelah MRS/operasi : ----

4.      Kebutuhan Istirahat/tidur :

Kebiasaan :

1.      Istirahat/tidur siang             : 1 jam/hr

2.      Istirahat/tidur malam           : 8 jam (jam 10.00 – jam 06.00)

3.      Pekerjaan RT dilakukan      : secara rutin.

4.      Merawat anak dilakukan     : sendiri.

Setelah MRS/operasi :

1.      Perubahan

Klien mengatakan kurang tidur.           

2.      Peranan keluarga dalam membantu ibu istirahat : baik.

4.      Pemeriksaan Fisik

1.      Pemeriksaan fisik umum

1.      Penampilan ibu : sesuai

2.      Kesadaran : compos mentis

3.      Tinggi/berat badan :  155 cm / 37 kg

4.      Tanda vital :

·         Tekanan darah         : 140 /100 mmHg

·         Denyut jantung        : 84 x/menit

·         Temperatur              : 36, ° C

·         Respirasi                  : 24 x/menit

5.      Kepala dan rambut :

·         Keadaan rambut      : penyebaran merata, warna hitam

·         Kebersihan rambut  : bersih

6.      Wajah/muka :

·         Edema wajah/muka : tidak ada

·         Ekspresi wajah         :  murung, meringis bila nyeri timbul.

7.      Mata :

·         Kebersihan               : bersih

·         Sekret hidung          : ---

·         Sclera                       : merah muda.

8.      Hidung :

·         Kesimetrisan            : simetris

·         Sekret hidung          : tidak ada

9.      Mulut :

·         Mukosa bibir            : lembab

·         Lidah                       : bersih

·         Karies                      : ada

10.  Inspeksi telinga :

·         Kebersihan telinga   : bersih

·         Sekret telinga           : tidak ada

·         Keadaan telinga luar : bersih          

11.  Leher

·         Pembesaran kelenjar gondok           : tidak ada

·         Pembesaran vena jugularis               : tidak ada

·         Pembesaran arteri karotis                 : tidak ada

12.  Dada/perut :

·         Payudara

Ø  Kesimetrisan buah dada            : simetris

Ø  Bentuk buah dada         : tergantung.

Ø  Ukuran buah dada         : -

Ø  Kesimetrisan putting     : simetris

Ø  Retraksi putting             :---

Ø  Nyeri tekan                    : tidak ada

·         Jantung :

Ø  Letus cordis       : tidak ada kelainan

Ø  Bunyi tambahan            : tidak ada

·         Paru :

Ø  Bunyi pernapasan          : normal

Ø  Bunyi tambahan                        : tidak ada

·         Abdomen :

Ø  Pembesaran        : tidak ada

Ø  Bentuk               : datar ikut gerak nafas.

Ø  Massa                 : tidak ada

à Nyeri tekan   : tidak ada

à Konsistensi   : tidak ada.

à Batas pinggir            : tidak ada

Ø  Striae/scar          : tidak ada

Ø  Dilatasi vena      : tidak ada

13.  Panggul/vagina/serviks :

·         Dengan inspekulo :

Ø  Keadaan dinding vagina     :  teraba benjolan  kreas dan berdarah.

Ø  Prolapsus uterus                  : tidak ada

Ø  Keadaan serviks                  : teraba benjolan dan rapuh.

14.  Genitalia (vulva/anus)

·         Kebersihan               : --

·         Fluor Albus              : tidak ada

·         Varises                     : tidak ada

·         Kondilomata            : tidak ada

15.  Pemeriksaan rectal :

·         Massa antara rectum/vagina            : tidak ada

·         Lesi antara rectum/vagina                : tidak ada

16.  Tungkai bawah :

·         Kesimetrisan            : simetris kiri/kanan

·         Edema pretibial       : tidak ada

·         Varises                     : tidak ada

17.  Pemeriksaan laboratorium (hasil. Tgl) :

·         USG            : kesan Hidroureter, Hidronefrosis kiri.

D.                Data Psikologi/Sosiologis

1.  Reaksi emosional setelah diagnose penyakit diketahui :

1.      Respon ibu               : ibu nampak cemas dan takut dengan  penyakitnya dan bertanya-tanya tentang penyakitnya.

2.      Respon suami          : cemas melihat keadaan istrinya

3.      Respon anak            : baik dalam bekerja sama.

2.      Peranan ibu dalam keluarga :

a.       Pengambilan keputusan                   : suami.

b.      Konsultasi kesehatan                       :  aktif jika ada masalah kesehatan.

c.       Penentuan diet dan makan pantang            : tidak ada

E.                 Data Spiritual

1.  Usaha ibu berdoa terhadap penyakitnya : rajin sholat jika tidak ada pendaarahan.

2.      Pantangan menurut keyakinan ibu selama di RS : tidak ada

3.      Keharusan menurut keyakinan ibu selama di RS : tidak ada

KLASIFIKASI DATA.

DATA SUBJEKTIF.

• Klien mengatakan nyeri daerah pinggul.
• Klien mengatakan nyeri dirasakan sejak bulan maret 2002.
• Klien merasakan nyerinya terus menerus.
• Klien mengatakan kurang  nafsu makan
• Klien mengatakan kurang tidur.
• Klien bertanya tentang penyakitnya.

DATA OBJEKTIF.

• Expresi wajah  murung, kadang meringis bila nyeri timbul.
• Porsi makan tidak dihabiskan  1/3 dimakan.
• Tekanan darah 140 /100 mmhg
• Pernafasan 24 x / menit.
• Nadi  84 x/ menit.
• Suhu  36 ⁰ c
• BB  50 Kg. Sebelum sakit 65 kg
• Pendidikan SD
• Pengeluaran darah sedikit – sedikit.

ANALISA DATA

DATA	ETIOLOGI	MASALAH
DS : -  Klien mengeluh sakit daerah panggul menjalar kebokong. -  Klien mengeluh nyeri dirasakan sejak bulan maret 2002. -  Klien mengatakan nyeri terus menerus. DO : -  Expresi wajah meringis. -  Tekanan darah 140/100 mmhg. -  Pernafasan 24 x/ mnt -  Nadi 84 x/menit. -  Suhu 36 0c DS : -  Klien mengatakan nafsu maskan kurang. -  Klien mengatakan sebelumnya BB 65 Kg. DO : -  Porsi makan tidak dihabiskan 1/3 -  dimakan. -  BB 50 Kg. -  Keluar darah dari jalan lahir -  Klien istirahat di tempat tidur DS: -  Klien bertanya tentang proses penyakitnya. -  Klien mengatakan pasrah dengan keadaannya. DO; - Expresi wajah murung.	CA Cervix Terjadi penyebaran sel Penekanan syaraf piseral Nosiseptor Kornu dorsalis medula spinalis Serabut perifer Cortex cerebri Nyeri dipersepsikan. CA Cervix. Penurunan enzim pencernaan. Abnormalitas metabolisme glukosa dan  trigliserida   Stimulus reseptor volume lambung berkepanjangan. Nafsu makan kurang. Ca CERVIX Perubahan status kesehatan Kurang pengetahuan Beban psikologis meningkat Kecemasan.	Nyeri Pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan. Kecemasan.

ASUHAN KEPERAWATAN  PADA KASUS  CA  SERVIX.

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN	RENCANA TINDAKAN	RASIONAL
1 2 3	Nyeri  B/d proses penyakitnya ditandai dengan : DS: -          Klien mengatakan nyeri daerah panggul menjalar kebokong. -          Klien mengatakan nyeri dirasakan  sejak bulan maret 2002. -          Klien mengatakan nyeri terus menerus DO: -          Expresi wajah meringis -          TD 140/100 mmhg -          P  24 x/ mnt -          Nadi 84 x/mnt -          SB 36 0 c Nutrisi kurang dari kebutuhan B/D in take yang tidak adekuat ditandai dengan : DS; -          Klien mengatakan nafsu makan kurang. -          Klien mengatakan sebelum sakit BB 65 Kg DO: -          Porsi makan tidak -          dihabiskan 1/3 yang dimakan. -          BB 50 Kg. Kecemasan B/d penyakit yang sdang dialami ditandai dengan : DS: -          Klien bertanya tentang penyakitnya. -          Klien mengatakan kurang tidur DO : -          Expresi wajah murung -          Pengeluaran darah sedikit -          Pendidikan SD	Nyeri berkurang atau teratasi dengan kriteria : -          Nyeri (-) -          Expresi wajah tidak meringis -          TD 120 / 80 mmhg -          Ndi 80 – 100 x/mnt -          Pernafasan 18 – 20 x/mnt -          SB 36 – 37 0c Nutrisi terpenuhi dengan kriteria : -          Nafsu makan baik. -          Porsi makan dihabiskan. Kecemasan berkurang dengan kriteria : -          Klien tidak bertanya tentang penyakitnya. -          Expresi wajah tenang.	1. Kaji tingkat nyeri. 2. Catat lokasi nyeri 3. Jelaskan penyebab nyeri 4. Observasi vital sign 5. Anjurkan tehnik relaksasi bila nyeri. 6. Kolaborasi pemberian analgetik 1. Kaji pola makan. 2. Anjurkan makan porsi kecil tapi sering. 3. Ciptakan suasana makan yang rileks.  4. Jelaskan pentingnya nutrisi yang cukup / adekuat. 1. Kaji tingkat kecemasan 2. Kaji pengetahuan klien tentang penyakitnya. 3. Jelaskan tentang penyakitnya  pada klien dan keluarga. 4. Anjurkan klien dan keluarga ber Doa menurut agamanya. 5. Dengarkan keluhan klien / berikan kesempatan klien mengungkapkan perasaannya.	1. Mengetahui tingkat nyeri sehingga mempermudah intervensi selanjutnya. 2. Mengetahui sejauhmana lokasi nyeri yang dirasakan klien. 3. Meningkatkan pengetahuan  klien sehingga dapat bekerja sama dengan perawat. 4. Vital sign sebagai indikator untuk mengetahui keadaan penyakitnya. 5. Meningkatkan pasien untuk berpartisipasi  secara aktif dan meningkatkan rasa kontrol. 6. Untuk mengurangi ambang nyeri. 1. Untuk mengetahui jumlah makanan yang dikonsumsi 2. Makanan yang disajikan dengan porsi kecil akan merangsang nafsu makan sehingga klien akan menghabiskan porsi yang disajikan. 3. Makanan dalam suasana yang tegang dapat menghilangkan nafsu makan. 4. Makanan yang bernilai gizi tinggi dapat meningkatkan  daya tahan tubuh. 1. Mengetahui tingkat kecemasan yang dirasakan klien sehingga dapat memberikan informasi yang sesuai. 2. Pengetahuan yang kurang tentang penyakitnya pencetus timbulnya kcemasan. 3. Meningkatkan kemampuan  klien sehingga dapat kooperatif, keluarga dapat menerima  keadaan dan dapat membantu dalam terapi. 4. BerDo,a akan  mendekatkan diri pada Tuhan  dapat menenangkan  sehingga kecemasan berkurang. 5. Klien merasa diperhatikan sehingga klien akan kooperatif dengan rencana terapi.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI.

NO DX	TANGGAL	JAM	IMPLEMENTAS	EVALUASI
I 2 3   1 2 3 1 2	8 – 7 – 02 8 – 7 – 02 8 – 7 – 02 9 – 7 – 02 9 – 7 – 02 9 – 7 – 02 10 – 7 – 02 10 – 7 – 02	11.00 11.05 11.15 11.30 11.35 11.40 12.00 12.10 12.15 12.25 12.30 12.35 12.45 12.55 08,30 08.40 08.45 09.00 09.10 09.30 08.30 08.45 08.55 12.00 09.00	. Mengkaji tingkat nyeri, hasilnya nyeri sedang. 2. Menentukan karakteristik nyeri, hasilnya nyeri yang dirasakan  terus menerus didaerah pinggang menjalar kebokong. 3. Menjelaskan penyebab nyeri , disebabkan oleh proses penyakitnya. Hasilnya klien mengerti penyebabnya nyeri. 4. Mengajarkan tehnik relaksasi . cara – cara  untuk mengurangi nyeri  atau mengalihkan rasa nyeri dengan cara menarik nafas melalui hidung kemudian dihembuskan  melalui mulut atau dengan masasge pada dawerah pinggang. Hasilnya klien dan keluarga dapat melakukannya. 5. Vital Sign : TD 130/90 mmhg. P 24 x/mnt. SB 36 0c nadi 84 x/mnt. 6. Analgetik belum diberikan. 1. Mengkaji pola makan , sebelum sakit pola makan  klien  baik BB 65 Kg, setelah sakit nafsu makan kurang , porsi makan tidak dihabiskan. 2. Menganjurkan pada klien  makan porsi kecil tapi sering, hasilnya klien mengerti dan akan melakukannya. 3. Menjelaskan pentingnya nutrisi yang cukup , gizi tinggi dapat meningkatkan daya tahan tubuh . hasilnya klienmengerti bahwa  gizi yang tinggi  meningkatkan daya tahan tubuh.  1. Mengkaji tinkat kecemasan klien. Hasilnya  klien berada pada tingkat  kecemasan sedang berfokus pada dirinya, menurunnya perhatian  pada lingkungan sekitar ruangan. 2. Mengakji pengetahuan ibu  tentang penyakitnya , pengetahuan ibu kurang tentang penyakitnya. 3. Menjelaskan tentang penyakitnya  yang diderita klien  adalah kanker rahim yang tidak diketahui penyebabnya  dan berada pada stadium  III dan pengobatannya hanya  dapat dilakukan pengobatan  melalui infus dan sinar. 4. menganjurkan pada  klien  dan keluarga untuk  berdoa menurut agama islam , klien dan keluarga pasrah pada Tuhan. 5. Memberikan kesempatan pada  klien dan keluarga untuk mengungkapkan  perasaannya : klien mengatakan  ingin sekali sembuh  dari penyakitnya dan menerima terapi yang dianjurkan. Dan perawat mendengar dengan sikap empati. 1. Vital Sign : TD 160/120 mmhg. P 24 x/mnt. SB 36 0c nadi 88 x/mnt. 2. Mengkaji tingkat nyeri, hasilnya nyeri sedang skala 4. 3. Mencatat lokasi nyeri, hasilnya nyeri pinggul menjalar kedaerah bokong. 1. Mengkaji pola makan klien, hasilnya klien mengatakan  malas makan dan nafsu makan kurang. 2. Menganjurkan pada klien makan porsi kecil tapi sering. Hasilnya     klien mengatakan telah melakukannya. 3. Menjelaskan pentingnya makan seimbang. Hasilnya klien mengatakan  mengerti pentingnya makan seimbang untuk meningkatkan  daya tahan tubuh. 1. Mengkaji tingkat kecemasan klien. Hasilnya klien berada  pada kecemasan sedang. 2. Menganjurkan pada klien dan keluarga untuk berdoa. 3. Memberikan kesempatan pada klien dan keluarga untuk mengungkapkan perasaan. 1. Observasi vital sign : Tekanan darah 120/90 mmhg. Nadi 84 x/mnt. Pernafasan 24 x/mnt. SB. 36.3 0c 2. Mengkaji tingkat nyeri klien. Hasilnya nyeri masih ada, nyeri tingkat sedang. 3. Mencatat lokasi nyeri hasilnya nyeri pinggul menjalar kedaerah bokong. 4. Pemberian obat sitostatika seri  ,I. 1. Mengkaji pola makan klien hasilnya. Klien mengatakan malas makan  dan nafsu makan menurun. 2. Menganjurkan pada klien makan porsi kecil sering. Hasilnya kklien mengatakan  telah melakukan.	Jam ;  13 .45 Data Subjektif. -          Klien mengeluh daerah pinggul terasa nyeri. -          Klien mengatakan nyeri hilang timbul -          Klien mengatakan nyeri bertambah bila banyak aktivitas. Data objektif. -          Klien meringis menahan kesakitan -          TD 130 mmhg -          Pernafasan 24 x/mnt -          Nadi 84 x/mnt -          SB 360c Asesment. -          Masalah belum teratasi Planing -          Lanjutkan intervensi 1,2,4. Data Subjek . -          Klien mengatakan nafsyu makan kurang. Data Objektif. -          Porsi makan tidak dihaiskan 1/3 yang dimakan. Asessment -          Masalah belum teratasi. Plening. -          Intervensi dilanjutkan 1,2,3. Jam 13.55. Data Subjektif. -          Klien bertanya  tentang  proses penyakitnya. Data objektif. -          Expresi wajah murung. Asessment. -          Masalah belum teratasi. Plening. -          Lanjutkan intervensi 1,2,3. Subjektif. -          Klien mengeluh nyeri daerah pinggul. -          Klien mengatakan nyeri hilang timbul. -          Klien mengatakan nyeri bertambah  bila banyak aktivitas. Objektif. -          Klien  menangis menahan  sakit -          Tekanan darah 160/110 mmhg, pernafasan 24 x/mnt, Nadi 88 x/mnt, SB 36 0 c Asessment. -          Masalah belum teratasi. Plening. -          Lanjutkan intervensi. Jam. 13.45. Subjektif. -          Klien mengatakan nafsu makan kurang. -          Klien malas makan. Objektif. -          Porsi makan tidak dihabiskan 1/3 dimakan. Asessment. -          Masalah belum teratasi. Plening. -          Intervensi dilanjutkan 1,2,3. Jam 13.45 Subjektif. -          Klien tidak bertanya tentang proses penyakitnya. -          Klien mengatakan pasrah dengan keadaannya. Objektif. -          Expresi wajah tenang. Aseseement. -          Masalah teratasi. Subjektif. -          Klien mengatakan  nyeri berkurang. Objektif. -          Expresi wajah tenang. -          TD 100/70 mmhg. P 20 x/mnt,Nadi 80 x/mnt. SB 36 0c Asessment. -          Masalah telah teratasi.

RENCANA KEPERAWATAN

(CP 3)

NAMA PASIEN                   : Ny. Y                                                                                                                                    NAMA MAH : Suradi Efendi

NO. REKAMAN MEDIK   : 00 17 89                                                                                                                                N I M              : C. 120 01 016

RUANG RAWAT                : Poliklinik KIA RSIA ST. Fatimah

TGL	NDx DAN DATA PENUNJANG	TUJUAN	RENCANA TINDAKAN	RASIONAL
24 April 2003 2. 3.	Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake per oral yang kurang ditandai dengan : DS : Nafsu makan dan frekuensi makan ibu tetap seperti sebelum hamil DO : BB sebelum hamil :Tidak diketahui oleh ibu; BB sekarang : 86 kg : TB:150 cm, LLA: 14 cm, BB tgl 25 Maret 90 kg Cemas b/d Perubahan bentuk fisik, fungsi tubuh dan psikologis pada ibu. Kondisi bayi. Kelainan bayi berupa letak lintang dan rencana proses kelahiran akan datang (anjuran SC) ditandai dengan: DS : - Klien sering bertanya tentang keadaan kehamilannya, keadaan bayi yang dikandungnya dan bagaimana proses kelahiran bayinya. - Klien mengatakan  cemas akan keadaan anaknya. DO : Wajah ibu nampak tegang. Resiko injuri maternal pada ibu dan bayi dalam proses persalinan  b/d adanya penyulit persalinan ( letak patologis = letak lintang )	Klien akan menampakkan kebutuhan nutrisinya terpenuhi dengan kriteria : - Nafsu makan dan frekuensi makan ibu meningkat. - Porsi makan ibu meningkat. - BB ibu dipertahankan Cemas hilang/berkurang setelah diberikan tindakan keperawatan , Dengan Kriteria : - Ekspresi klien     tampak  tenang, - Keluhan secara          verbal berkurang Injuri pada ibu dan bayi dapat diminimalkan dengan kriteria : - Tidak terjadi robekan uterus. - Bayi dan ibu terhindar dari bahaya kematian.	1. Kaji ulang status nutrisi klien tentang : -          pemasukan -          kemampuan/ketidakmampuan menelan -          riwayat mual, muntah 2. Observasi indikator terpenuhinya kebutuhan nutrisi tiap minggu berupa : -          Berat badan -          LLA Dengan menganjurkan ibu untuk menimbang berat badanya setiap minggu. 3. Dorong makan sedikit tapi sering dengan makanan tinggi protein dan karbohidrat. 4. Jelaskan rasional pemberian diet khusus, manfaatnya  dan hubungan dengan kondisi klien. 5. Anjurakan/jelaskan kepada keluarga (suami) untuk menciptakan lingkungan yang menyenangkan selama waktu makan 1.      Kaji ulang tingkat kecemasan yang dialami klien 2.      Anjurkan kepada ibu untuk melakukan pemeriksaan kehamilan secara teratur khususnya saat menjelang persalinan sekali seminggu. 3.      Perhatikan keluhan klien dengan mendengarkan segala keluhan yang dirasakan dan beri kesempatan untuk menyampaikan atau bertanya tentang kehamilannya. 4.      Sampaikan/informasikan kepada klien tentang keadaan anaknya berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan. 5.      Berikan penjelasan tentang proses kehamilan dan persalinan yang akan dialami oleh klien terutama menyangkut adanya kelainan berupa letak lintang janin yang dikandungnya. 6.      Ajarkan kepada keluarga untuk selalu memberikan dukungan support mental dari kepada klien. 1.      Kaji/observasi secara kontinyu keadaan kehamilan ibu dengan melakukan pemeriksaan secara benar dan spesifik mengenai kelainan letak janin. 2.      Anjurkan ibu untuk kontrol  minimal 1 kali/minggu secara rutin 3.      Anjurkan/informasikan pada ibu untuk segera mendatangi petugas kesehatan apabila dirasakan adanya perubahan yang tidak diinginkan seperti : adanya perdarahan, tidak adanya gerakan bayi, dll. 4.      Kolaborasi dengan tim medis untuk melakukan tindakan versi luar	1. Pengkajian merupakan dasar dan data dasar berkelanjutan untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi.serta berguna dalam mengidentifikasi derajat/luasnya masalah. 2. Memantau sejauhmana terapi nutrisi yang diberikan memenuhi kebutuhan nutrisi klien dan mengatasi masalah nutrisi yang dialami klien. 3. Memaksimalkan masukan nutrisi tanpa kelemahan yang tak perlu/kebutuhan energi dari makan makanan banyak dan menurunkan iritasi gaster. 4. Meningkatkan pemahaman klien tentang hubungan antara diet yang diberikan dengankondisi klien. 5. Faktor yang tidak menyenangkan yang berperan dalam menimbulkan berkurangnya nafsu makan dihilangkan. 1.      Mendapatkan data akurat dan menentukan tindakan selanjutnya 2.      Perkembangan bayi dapat dipantau dan perubahan-perubahan selama kehamilan dapat diketahui secara berkala dan dapat menentukan adanya kelainan/perubahan lain pada masa kehamilan secara dini. 3.      Klien akan merasa diperhatikan oleh perawat dan meningkatkan harga diri  dan mengurangi beban yang dirasakan oleh klien. 4.      Klien akan tenang jika mengetahui kondisi anaknya terutama jika anaknya dalam keadaan sehat. 5.      Meningkatkan pengetahuan  sehingga kecemasan berkurang, dan klien dapat mempersiapkan diri untukproses persalinan yang akan dihadapinya. 6.      Klien akan merasa  diperhatikan oleh keluarga sehingga membantu klien dalam menguirangi kecemasan yang dirasakan. 1. Mendapatkan data akurat dan menentukan tindakan selanjutnya Memastikan letak posisi bayi terhadap ibu. 2.      Menjaga dan menghindari komplikasi  lebih lanjut yang dapat menambah sulitnya proses persalinan. 3.    Menghindari resiko yang tidak diinginkan yang sewaktu-waktu dapat terjadi pada ibu dan janinnya dan dapat dilakukan pertolongan segera. 4. Tindakan yang dilakukan berguna untuk usaha mengubah posisi bayi dari posisi lintang menjadi presentasi kepala, dan dapat berguna untuk mengambil tindakan keperawatan berikutnya

RESUME KEPARAWATAN

(CP 6)

NAMA PASIEN                   : Ny. Y                                                   NAMA MAH          : Suradi Efendi

NO. REKAMAN MEDIK   : 00 17 89                                               N I M                       : C. 120 01 016

RUANG RAWAT                : Poliklinik KIA RSIA ST. Fatimah

1.      Masalah keperawatan pada saat pasien dirawat

a.       Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake per oral yang kurang

b.      Cemas b/d Perubahan bentuk fisik, fungsi tubuh dan psikologis pada ibu. Kondisi bayi. Kelainan bayi berupa letak lintang dan rencana proses kelahiran akan datang (anjuran SC).

c.   Resiko injuri maternal pada ibu dan bayi dalam proses persalinan  b/d adanya penyulit persalinan ( letak patologis = letak lintang ).

2.      Tindakan keperawatan selama dirawat

a. 1). Mengkaji ulang status nutrisi klien tentang :

-          Pemasukan

-          Kemampuan/ketidakmampuan menelan

-          Riwayat mual, muntah

    2). Melakukan observasi indikator terpenuhinya kebutuhan nutrisi tiap minggu berupa :

-          Berat badan

-          LLA

    Dengan menganjurkan ibu untuk menimbang berat badanya setiap minggu.

    3). Memberi KIE kepada klien tentang cara meningkatkan masukan peroral dan memenuhi kebutuhan asupan makanan dengan makan sedikit tapi sering dengan makanan tinggi protein dan karbohidrat.

    4). Memberi penjelaskan kepada klien tentang rasional pemberian diet khusus, manfaatnya  dan hubungan dengan kondisi klien.

     5). Memberikan anjuran/penjelasan kepada keluarga (suami) untuk menciptakan lingkungan yang menyenangkan selama waktu makan.

b.                  1). Mengkaji ulang tingkat kecemasan yang dialami klien hasilnya klien berada dalam tingkat  kecemasan sedang.

2). Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan pemeriksaan kehamilan secara teratur khususnya saat menjelang persalinan sekali seminggu hasilnya ibu mengatakan akan berusaha melakukan anjuran tersebut.

3). Memperhatikan keluhan klien dengan mendengarkan segala keluhan yang dirasakan dan beri kesempatan untuk menyampaikan atau bertanya tentang kehamilannya hasilnya ibu merasa senang dan puas kepada perawat karena merasa dirinya diperhatikan hal ini dapat dilihat dari ekspresi non verbal klien berupa ekspresi wajah ibu yang nampak senang.

4). Mernyampaikan kepada klien tentang keadaan anaknya berdasarkan hasil periksaan yang dilakukan hasilnya ibu merasa puas bahwa kondisi bayinya sehat walaupun ibu mengetahui bahwa letak dari janinnya tidak normal hal inilah yang masih menyebabkan ibu masih terlihat cemas dan ekspresi wajah yang nampak sedikit tegang.

5).  Memberikan penjelasaan tentang proses kehamilan dan persalinan hasilnya ibu mengatakan mengerti akan penjelasan yang diberikan dan merasa siap untuk menghadapi proses persalinannya yang sudah dekat.

6).  Mengajarkan kepada keluarga untuk selalu memberikan dukungan support mental dari kepada klien hasilnya keluarga mengatakan siap untuk membantu klien dan memberi support dalam menghadapi persalinannya.

c.                         1). Mengkaji/observasi secara kontinyu keadaan kehamilan ibu dengan melakukan pemeriksaan secara benar dan spesifik mengenai kelainan letak janin hasilnya benar adanya bahwa keadaan  janin adalah dalam letak lintang didukung oleh pemeriksaan oleh tim medis dan usia kehamilan yang tidak sesuai dengan keadaan TFU

2). Memberi anjuran kepada ibu untuk mengontrol kehamilannya  minimal 1 kali/minggu secara rutin. Hasilnya ibu mengatakan akan berusaha melakukan anjuran tersebut.

3). Menganjur/menginformasikan pada ibu untuk segera mendatangi petugas kesehatan apabila dirasakan adanya perubahan yang tidak diinginkan seperti : adanya perdarahan, tidak adanya gerakan bayi, dll. Hasilnya ibu mengerti akan informasi tersebut dan akan melaksanakannya jika memang terjadi perubahan seperti yang dijelaskan oleh perawat.

4). Mengkolaborasikan  klien  dengan tim medis untuk dilakukan tindakan versi luar. Hasilnyan tindakan versi luar yang diharapkan belum dilakukan oleh tim medis.

3.      Evaluasi

      a. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum dapat dipantau perubahannya.

      b. Cemas b/d Perubahan bentuk fisik, fungsi tubuh dan psikologis pada ibu. Kondisi bayi. Kelainan

          bayi berupa letak lintang dan rencana proses kelahiran akan datang (anjuran SC) sedikit berkurang

      c. Resiko injuri maternal pada proses persalinan  b/d adanya penyulit persalin ( letak patologis = letak

          lintang ), belum berubah menjadi diagnosa yang bersifat aktual.

4.      Nasehat pada waktu pasien pulang :

Menganjurkan pada ibu untuk  memeriksakan diri secara rutin khusunya selama trimester terakhir masa kehamilan terlebih lagi setelah mengetahui janin dalam posisi letak lintang, dapat meningkatkan/menambah konsumsi nutrisi yang ada sehingga dapat memenuhi kebutuhan nutrisi yang seharusnya,  kembali kontrol 1 minggu dari pemeriksaan sekarang walaupun tidak menutup kemungkinan ibu datang memeriksakan kehamilannya kapan saja jika sewaktu-waktu ada kelainan yang dirasakan, kurangi aktivitas yang terlalu berat dan banyak beristirahat, menjaga kebersihan diri dan segera ke petugas kesehatan bila terjadi sesuatu/ keluhan  tentang kehamilannya.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

( CP 3 )

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TUJUAN	INTERVENSI	RASIONAL
1	Perubahan perfusi jaringan : cerebral B/D infeksi pada jaringan otak, ditandai dengan : DS : Keluarga mengatakan, kesadaran klien mulai menurun sehari sebelum masuk rumah sakit sampai sekarang DO: -    KU : sakit berat -    Kesadaran menurun -    GCS : 5 -    Refleks bisep, trisep, patella menurun -    Kaku kuduk +, -    Kernig sign +, Babinski + -    Urine keluar tanpa disadari -    Refleks pupil terhadap cahaya, lambat, ukuran 2-3 mm -    Fungsi motorik menurun -    WBC : 16.500 / ml	Klien akan menunjukkan  perfuysi cerebral yang adekuat, dengan criteria : -    Kesadaran baik -    GCS normal (13-15) -    Fungsi motorik / sensasi baik -    TTV dalam batas normal : TD :  115/60 mmHg N : 65 x/m R : 15 – 24 x/m S : 36,4 – 37,6­o C -    Refleks pupil baik -    Refleks patologis negatif -    Gerakan bola mata baik	1.       Pantau dan catat status neurologist setiap 6 jam 2.       Pantau TTV tekanan darah & nadi dan suhu tiap 4 jam 3.       Kaji adanya rigiditas, gelisah yang meningkat, atau kejang tiap 6 jam 4.       Pertahankan tirah baring, kepala lebih tinggi sekitar 14-30 derajat sesuai toleransi klien 5.       Anjurkan keluarga untuk  bebricara dengan klien sesering mungkin 6.        Pertahankan pemberian oksigen 1 liter / menit 7.       Berikan obat yang telah diprogramkan -     Dexamethasone 3x5 mg/iv/8 jam -          Ampicilin 4 x 500 mg/iv/6 jam -          Clhorbiotik 4 x 400 mg/6 jam -          Ulsikur 3 x ½ Ampl/IV/8 jam	Perubahan status neurologist,  dapat menggambarkan kondisi penyakit, sehingga mempermudah dalam pemberian tindakan selanjutnya Normalnya, autoregulasi  mampu mempertahankan aliran darah cerebral dengan konstan, sehingga dampak adanya fluktuasi tekanan darah sistemik, bersamaan dengan penurunan TD diastolic Merupakan indikasi adanya iritasi meningeal Peningkatan aliran darah vena dari kepala akan menurunkan TIK Mendengarkan suara yang menyenangkan dari keluarga, dapat menimbulkan pengaruh relaksasi pada beberapa penyakit dan mungkin bisa dapat menurunkan TIK Terjadinya asidosis dapat menghambat masuknay oksigen pada tingkat seluler yangf memperburuk iskemic cerebral Dexamethasone, dapat menurunkan  permeabilitas kafiler untuk menurunkan terbentuknya edema cerebral. Antibiotik dapat menghambat atau membunuh bakteri pathogen penyebab infeksi Ulsikur mengurngi produksi asam lambung.
2	Perubahan volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan B/D intake cairan kurang, ditandai dengan : DS : Keluarga mengatakan, sejak MRS klien belum diberi minum lewat NGT, karena ada darah keluar di NGT DO : -    Deficit cairan 765 cc/hari -     Mulut sangat kering -    Turgor kulit kurang / kulit kering, Mata agak cekung -    TD : 100/70 mmHg  P: 42 ND : 100 x/m           S :36,8 C	Klien akan menunjukkan, volume cairan tubuh terpenuhi dengan criteria : -         Turgor kulit normal -         Membrane mukosa lembab -         TTV dalam batas normal TD :  115/60 mmHg N : 65 x/m R : 15 – 24 x/m S : 36,4 – 37,6­o C -         Intake dan out put seimbang -         KU baik -         Mata tidak cekung	1.       Pantau adanya tanda-tanda dehidrasi setiap 4 jam 2.       Monitor TTV setiap 4 jam 3.       Berikan cairan per–enteral & parenteral yang adekuat (1300 – 1400 cc/hari) atau 50-60 cc/kgbb/hari 4.       Pertahankan intake cairan parenteral / pantau kepatenan atau kelancaran infuse setiap 4 jam 5.       Ukur iantake dan out put cairan tiap 6 jam (out put urine 1-2 cc/kk/BB/jam) 6.       Kolaborasi pemasangan kateter	Dehdirasi biasanya berhubungan dengan kekurangan volume cairan tubuh Dehdirasi dapat menimbulkan  perubahan TTv terutamaTD dan ND Memenuhi kebutuhan cairan tubuh sesuai BB dan usia klien Intake cairan parenteral dapat memenuhi kebutuhan tubuh secara sistemik / sirkulasi darah Untuk mengetahui keseimbangan cairan tubuh Untuk memudahkan pemantauan pengeluaran urine
3	Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan B/D intake yang tidak adekuat, ditandai dengan ; DS : Keluarga mengatakan, intake lewat NGT dihentikan karena ada darah keluar di NGT DO: -     BB : 23 kg (saat MRS) -     PB : 146 cm -     Status nutrisi : gizi buruk -     Klien tampak sangat kurus -     Muka seperti orang tua -     Tulang – tulang sangat jelas -     Respon mengunyah / menelan menurun -     Bentuk abdomen skipoid, otot-otot diafragma sangat jelas -     Massa otot atropi -     Rambut kasar / kering	Klien akan menunjukkan kebutuhan nutrisis terpenuhi, dengan criteria; -         Kebutuhan kalori terpenuhi (50 Kkal / kgbb / hari s/d 300 Kkal / kgbb / hari) -         Kebutuhan protein terpenuhi (1 gr / kg bb / hari s/d 5 gr / kg /bb/hari) -         BB naik 0,5 kg/minggu -         Kulit tidak kering, elastis -         Bibir lembab	1.       kaji status nutrisi / gizi klien 2.       catat intake kalori, protein setiap hari 3.       Pantau perubahan ontropometri (terutama LLA, LP) 4.       Tinggikan kepala klien (15-30 derajat) selama pemberian makanan melalui NGT. 5.       Berikan diet TETP, 8 x 90 cc/hari Susu formula (Dancow/entrasol) atau bubur saring	Untuk mengathui status gizi klien, sehingga dapat ditentukan peenuhan kalori berdasarkan tingkat / derajat status gizi klien Menidentifikasi kekurangan kalori , protein yang dibtuhkan klien Lingkar lengan atas, salah satu indicator dalam menentukan perubahan status gizi. Status gizi yang semakin parah, akan berdampak pada LLA Mencegah timbulnya regurgitasi dana aspirasi Tinggi energi tinggi protein yang cukup, dapat memenuhi kebutuhan asam amino esensial sebagai unsur penting dalam perbaikan seluler
4	Risiko tinggi gangguan integritas kulit B/D beedrest / penekanan daerah yang menonjol, ditandai dengan : DS : DO : -    Klien beed rest selama 4 hari -    Kesadaran menurun -    GCS : 5 -    Kulit kering/kasar, terutama pada daerah belakang -    Urinasi tidak disadari ditempat tidur dan membasahi alat tenun	Klien akan mempertahankan , tidak terjadi gangguan integritas kulit, dengan criteria; -         Permukaan kulit tidak lembab, terutama yang tertekan -         Tidak ada lesi / eritema -         Elastisitas kulit / turgor kulit normal	1.       Kaji integritas kulit, catat perubahan warna, turgor serta adanya lesi pada daerah yang tertekan, setiap 6 jam. 2.       Rubah posisi dan lakukan massase ringan setiap 2 jam 3.       Pertahanakan permukaan kulit tetap kering dan bersih, ganti alat tenun yang kotor dan basah, serta alat tenun bebas dari lipatan. 4.       Beri penjelasan keluarga, tentang dampak yang timbul akibat immobilisasi / beedrest, libatkan keluarga setiap tindakan yang dilakukan	Menidentifikasi adanya perubahan integritas kulit akibat immobilisasi / beedrest yang lama, sehingga dapat diberikan tindakan pencegahan. Meningkatkan sirkulasi ke jaringan, dan mencegah terjadinya iskemic yang dapat menimbulkan hipoksia seluler Arae yang lembab / basah merupakan media yang baik pertumbuhan mikroorganisme patogenik Menambah pengetahuan keluarga, sehingga dapat bertindak mandiri, mengurangi ketergantungan keluarga terhadap perawat.
5	Hambatan mobilitas fisik B/D kerusakan neuromuskuler, ditandai dengan : DS : DO :Massa otot atropi -     Tonus otot menurun -     Kekuatan otot : 0 -     Kesadaran menurun, -     GCS : 5 -     Klien beed rest sejak 4 hari yang lalu	Klien akan menunjukkan mobilitas fisik secara bertahap sesuai toleransinya, dengan criteria; -         Kekuatan dan fungsi motorik akan meningkat -         Tidak ada kontraktur sendi dan foot drop	1.       kaji derajat mobilisasi klein dengan menggunakan skala ketergantungan (0-4) setiap hari 2.       Berikan latihan rentang gerak pasif setiap 6 jam 3.  Observasi adanya tand kontraktur pada sendi / foot drop	0 : mampu mandiri 1 : memerlukan bantuan/peralatan yang minimal 2 : bantaun sedang dengan pengawasan 3 : bantuan, peralatan yang terus menerus 4 : ketergantungan total Mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi/posisi normal esktremitas dan menurunkan terjadinya statis vena Salah satu komplikasi yang mungkin timbul akibat Tirah baring lama, kontraktur sendi atau foot drop. Mobilisasi secara bertahap dan teratur dapat mencegah terjadinya kontraktur
6	Self care deficit (beathing, dressing, toileting, eating, hygiene B/D penurunan kesadaran, ditandai dengan : DS ; keluarga mengatakan seluruh kebutuhan dilayani ditempat tidur DO : -     Cuci rambut belum pernah -     Kesadaran menurun -     Oral hygiene belum pernah -     Kebersihan rambut kurang -     Kebersihan kuku kurang, kuku sedikit panjang	Klien akan menunjukkan perawatan diri terpenuhi, dengan criteria ; -         Mandi setiap hari -         Oral hygiene setiap hari -         BAB dipenuhi ditempat tidur -         Kebutuhan makan terpenuhi	1.       Identifikasi kebutuhan akan perawatan diri (mandi, oral hygien, pakaian, makan) 2.       Bantu dalam memenuhi perawatn diri klien (mandi, makan, oral hygiene, pakaian, Bak/Bab) 3.       Ajarkan / libatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan perawatan diri klien	Untuk mengetahui kebutuhan perawatan diri yang harus dipenuhi / dibantu, oleh perawat  Agar kebutuhan klien dapat terpenuhi, memberikan rasa nyaman bagi klien, keluarga dan perawat, serta mencegah terjadinya komplikasi lainnya Keluarga dapat bertindak secara mandiri, dan mengurangi ketergantungan keluarga terhadap perawat
7	Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit anaknya (penyebab, gejala, pengobatan dan prognosis) B/D kurang informasi, ditandai dengan : DS : Keluarga mengatakan, dokter pernah memberi tahukan kepada keluarga tentang penyakit anaknya, tapi keluarga belum mengerti. Keluarga bertanya beberapa kali kepada perawat, kenapa anaknya tidak sadar dan sampai kapan anaknya tidak sadar DO :	Keluarga dapat bertambah pengetahuan tentang penyakit anaknya, dengan criteria: -         menjelaskan kembali penyebab penyakit anaknya -         menjelaskan gejala penyakit anaknya -         menjelaskan pengobatan penyakit anaknya -         Mendemonstrasikan perawatan anaknya	1.        kaji pemhaman keluarga tentang penyakit anaknya 2.        Berikan penjelasan kepada keluarga tentang penyakit yang diderita anaknya 3.        Ajarkan keluarga tentang perawatan yang dapat dibeikan kepada anaknya, seperti personal hygiene, pengaturan posisi	Menentukan tingakt pengetahuan keluarga tentang penyakit anaknya terhadap keterlibatan keluarga dalam memberikan perawatan Menambah pengetahuan keluarga tenatng penyakit anaknya, sehingg dapat menurunkan rasa cemas bagi keluarga Diharapkan keluarga dapat berpartisipasi dalam memberikan perawatan kepada klien