LAPORAN PENDAHULUAN
Masalah Kesehatan : Encephalitis
Definisi :
Inflamasi dari jaringan otak
Patofisiological
pathway
Penyakit
Campak
Cacar Air
Herpes
Bronchopneumonia
 |
Virus/Bakteri masuk
Jaringan Otak
Peradangan Di Otak |
|||
 |
|||
Edema Pembentukan 
Transudat & Eksudat
Gangguan Perfusi Reaksi Kuman Iritasi Korteks Kerusakan Kerusakan
Jaringan Cerebral Patogen Cerebral Area Saraf
IV Saraf IX
Fokal
Seizure  |
Suhu Tubuh Resiko Trauma Sulit Sulit 
Nyeri Mengunyah Makan
Deficit
Cairan Gangguan
Pemenuhan
Nutrisi |
Kesadaran Hipovolemik |
Stasis Cairan Tubuh Gangguan
Mobilitas Fisik
Gangguan
Persepsi Sensori
Penumpukan Sekret
 |
Gangguan Bersihan Jalan Nafas
Pemeriksaan Diagnostik
1.
Cairan Cerebrospinal : Protein
meningkat, Nonne/Pandi +, Glukosa menurun
2.
LED : meningkat
3.
Thorax Photo
4.
Darah Tepi : Leukosit meningkat
5.
CT Scan untuk melihat keadaan
otak
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul
adalah :
Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan
peningkatan tekanan intrakranial
Tujuan :
·
Pasien kembali pada keadaan
status neurologis sebelum sakit
·
Meningkatnya kesadaran pasien
dan fungsi sensoris
Kriteria hasil :
·
Tanda-tanda vital dalam batas
normal
·
Rasa sakit kepala berkurang
·
Kesadaran meningkat
· Adanya peningkatan kognitif dan tidak ada atau hilangnya tanda-tanda
tekanan intrakranial yang meningkat.
Rencana Tindakan :
|
INTERVENSI
|
RASIONAL |
|
Pasien bed rest total dengan posisi tidur terlentang tanpa bantal
|
Perubahan pada tekanan intakranial akan dapat meyebabkan resiko untuk
terjadinya herniasi otak
|
|
Monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS.
|
Dapat mengurangi kerusakan otak lebih lanjt
|
|
Monitor tanda-tanda vital seperti TD, Nadi, Suhu, Respirasi dan hati-hati
pada hipertensi sistolik
|
Pada keadaan normal autoregulasi mempertahankan keadaan tekanan darah
sistemik berubah secara fluktuatif. Kegagalan autoregulasi akan menyebabkan
kerusakan vaskuler cerebral yang dapat dimanifestasikan dengan peningkatan
sistolik dan diikuti oleh penurunan tekanan diastolik. Sedangkan peningkatan
suhu dapat menggambarkan perjalanan infeksi.
|
|
Monitor intake dan output
|
Hipertermi dapat menyebabkan peningkatan IWL dan meningkatkan resiko
dehidrasi terutama pada pasien yang tidak sadar serta nausea yang menurunkan
intake per oral
|
|
Bantu pasien untuk membatasi muntah, batuk. Anjurkan pasien untuk
mengeluarkan napas apabila bergerak atau berbalik di tempat tidur.
|
Aktifitas muntah atau batuk dapat meningkatkan tekanan intrakranial
dan intraabdomen. Mengeluarkan napas sewaktu bergerak atau merubah posisi
dapat melindungi diri dari efek valsava
|
|
Kolaborasi :
Berikan cairan perinfus dengan perhatian ketat.
|
Meminimalkan fluktuasi pada beban vaskuler dan tekanan intrakranial,
vetriksi cairan dan cairan dapat menurunkan edema cerebral
|
|
Monitor AGD bila diperlukan pemberian oksigen
|
Adanya kemungkinan asidosis disertai dengan pelepasan oksigen pada
tingkat sel dapat menyebabkan terjadinya iskhemik serebral
|
|
Berikan terapi sesuai advis dokter seperti: Steroid, Aminofel,
Antibiotika.
|
Terapi yang diberikan dapat menurunkan permeabilitas kapiler.
Menurunkan edema serebri
Menurunkan metabolik sel / konsumsi dan kejang.
|
Nyeri berhubungan dengan adanya iritasi lapisan otak
Tujuan :
Pasien terlihat rasa sakitnya berkurang /
rasa sakit terkontrol
Kriteria evaluasi :
·
Pasien dapat tidur dengan
tenang
·
Memverbalisasikan penurunan
rasa sakit.
Rencana Tindakan :
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
Independent
Usahakan membuat lingkungan yang aman dan tenang
|
Menurunkan reaksi terhadap rangsangan ekternal atau kesensitifan
terhadap cahaya dan menganjurkan pasien untuk beristirahat
|
|
Kompres dingin (es) pada kepala dan kain dingin pada mata
|
Dapat menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah otak
|
|
Lakukan latihan gerak aktif atau pasif sesuai kondisi dengan lembut
dan hati-hati
|
Dapat membantu relaksasi otot-otot yang tegang dan dapat menurunkan
rasa sakit / disconfort
|
|
Kolaborasi :
Berikan obat analgesik
|
Mungkin diperlukan untuk menurunkan rasa sakit. Catatan : Narkotika
merupakan kontraindikasi karena berdampak pada status neurologis sehingga
sukar untuk dikaji.
|
Resiko injuri
berhubungan dengan adanya kejang, perubahan status mental dan penurunan tingkat
kesadaran
Tujuan:
Pasien bebas dari injuri yang disebabkan
oleh kejang dan penurunan kesadaran
Rencana Tindakan :
|
INTERVENSI
|
RASIONAL
|
|
Independent :
Monitor kejang pada tangan, kaki, mulut dan otot-otot muka lainnya
|
Gambaran tribalitas sistem saraf pusat memerlukan evaluasi yang
sesuai dengan intervensi yang tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi.
|
|
Persiapkan lingkungan yang aman seperti batasan ranjang, papan
pengaman, dan alat suction selalu berada dekat pasien.
|
Melindungi pasien bila kejang terjadi
|
|
Pertahankan bedrest total selama fae akut
|
Mengurangi resiko jatuh / terluka jika vertigo, sincope, dan ataksia
terjadi
|
|
Kolaborasi :
Berikan terapi sesuai advis dokter seperti; diazepam, phenobarbital,
dll.
|
Untuk mencegah atau mengurangi kejang.
Catatan : Phenobarbital dapat menyebabkan respiratorius depresi dan
sedasi.
|
Gangguan mobilitas fisik berhubungan
dengan kerusakan neuromuskulaer, penurunan kekuatan otot, penurunan kesadaran,
kerusakan persepsi/kognitif
Tujuan :
Tidak terjadi kontraktur, footdrop,
gangguan integritas kulit, fungsi bowell dan bladder optimal serta peningkatan
kemampuan fisik
Tindakan :
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
Independen :
Review kemampuan fisik dan kerusakan yang terjadi
|
Mengidentifikasi kersakan fungsi dan menentukan pilihan intervensi
|
|
Kaji tingkat imobilisasi, gunakan skala ketergantungan dari 0 - 4
|
Kemungkinan tingkat ketergantungan (0) hanya memerlukan bantuan
minimal (1)Memerlukan bantuan moderate (3) Memerlukan bantuan komplit dari
perawat (4)Klien yang memerlukan pengawasan khusus karena resiko injury yang
tinggi
|
|
Berikan perubahan posisi yang teratur pada klien
|
Perubahan posisi teratur dapat mendistribusikan berat badan secara
meneyluruh dan memfasilitasi peredaran darah serta mencegah dekubitus
|
|
Pertahankan body aligment adekuat, berikan latihan ROM pasif jika
klien sudah bebas panas dan kejang
|
Mencegah terjadinya kontraktur atau foot drop serta dapat mempercepat
pengembalian fungsi tubuh nantinya
|
|
Berikan perawatan kulit secara adekuat, lakukan masasse, ganti
pakaian klien dengan bahan linen dan pertahankan tempat tidur dalam keadaan
kering
|
Memfasilitasi sirkulais dan mencegah gangguan integritas kulit
|
|
Berikan perawatan mata, bersihkan mata dan tutup dengan kapas yang
basah sesekali
|
Melindungi mata dari kerusakan akibat terbukanya mata terus menerus
|
|
Kaji adanya nyeri, kemerahan, bengkak pada area kulit
|
Indikasi adanya kerusakan kulit
|
Kerusakan sensori persepsi berhubungan
dengan kerusakan penerima rangsang sensori, transmisi sensori dan integrasi
sensori
Tujuan :
Kesadaran klien dan persepsi sensori membaik
Tindakan :
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
Evaluasi secara teratur perubahan orientasi klien, kemampuan bicara,
keadaan emosi serta proses berpikir klien.
|
Kerusakan area otak akan menyebabkan klien mengalami gangguan
persepsi sensori. Sejalan dengan proses peneymbuhan, lesi area otak akan
mulai membaik sehingga perlu dievaluasi kemajuan klien
|
|
Kaji kemampuan menterjemahkan rangsang sensori misalnya : respon
terhadap sentuhan, panas atau dingin, serta kesadaran terhadap pergerakan
tubuh.
|
Informasi tersebut penting untuk menentukan tindak lanjut bagi klien
|
|
Batasi suara-suara bising serta pertahankan lingkungan yang tenang
|
Menurunkan kecemasan, dan mencegah kebingungan pada klien akibat
rangsang sensori berlebihan
|
|
Tetap bicara dengan klien dengan suara yang tenang, gunakan kata-kata
yang sederhana dan singkat serta pertahankan kontak mata
|
Rangsang sensori tetap diberikan pada klien walaupun dalam keadaan
tidak sadar untuk memacu kemampuan sensori persepsi klien
|
|
Kolaborasi :
Rujuk ke ahli fisioterapi atau okupasi
|
Untuk dapat memberikan penanganan menyeluruh pada klien
|
Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan
nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan
menelan, keadaan hipermetabolik
Tujuan :
Nutrisi klien terpenuhi dengan kriteria
tidak adanya tanda malnutrisi dengan nilai laboratorium dalam batas normal
Tindakan :
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
Kaji kemampuan klien dalam menelan, batuk dan adanya sekret
|
Faktor-faktor tersebut menentukan kemampuan menelan klien dan klien
harus dilindungi dari resiko aspirasi
|
|
Auskultasi bowel sounds, amati penurunan atau hiperaktivitas suara
bpowell
|
Fungsi gastro intestinal tergantung pula pada kerusakan otak, bowelll
sounds menentukan respon feeding atau terjadinya komplikasi misalnya illeus
|
|
Timbang berat badan sesuai indikasi
|
Untuk megevaluasi efektifitas dari asupan makanan
|
|
Berikan makanan dengan cara meninggikan kepala
|
Menurunkan resiko regurgitasi atau aspirasi
|
|
Pertahankan lingkungan yang tenang dan anjurkan keluarga atau orang
terdekat untuk memberikan makanan pada klien
|
Membuat klien merasa aman sehingga asupan dapat dipertahankan
|
DAFTAR KEPUSTAKAAN
Donna, Medical Surgical Nursing, WB Saunders, 1991
Brunner / Suddarth, Medical Surgical Nursing, JB Lippincot
Company, Philadelphia, 1984
Doenges, Marilyn E, Nursing Care Plans, F.A.Davis Company, Philadelphia,
1993
Tidak ada komentar:
Posting Komentar