Osteomalacia

KONSEP MEDIK

PENGERTIAN

Osteomalacia adalah penyakit metabolisme tulang yang ditandai dengan tidak memadainya mineralisasi tulang. (Kondisi yang serupa pada anak-anak dinamakan rickets / rachitis). Pada orang dewasa kondisi ini adalah kronis dan deformitas skeletal tidak separah yang terjadi pada anak-anak karena pertumbuhan skeletal telah terhenti. Pada pasien ini, sejumlah osteoid atau remodelling tulang baru tidak mengalami klasifikasi. Diduga bahwa defek primernya adalah defisiensi dalam mengaktivasi vitamin D aktif (kalsitrol), yang memacu absorpsi kalsium dari traktus gastrointestinalis dan memfasilitasi mineralisasi tulang. Pasokan kalsium dan fosfat dalam cairan ekstra sel rendah. Tanpa vitamin D yang mencukupi, kalsium dan fosfat tidak dapat dimasukkan ke tempat klasifikasi tulang. Sebagai akibatnya terjadi perlunakan dan perlemahan kerangka tubuh, menyebabkan nyeri, nyeri tekan, pelengkungan tulang, dan patah tulang patologik.

ETIOLOGI

Umumnya penyebab utama adalah tidak cukupnya mineralisasi tulang terutama kekurangan vitamin D. Ada berbagai kasus osteomalacia yang terjadi akibat gangguan umum metabolisme mineral, antara lain :

 1.  Adanya malnutrisi

Kekurangan vitamin D yang berhubungan dengan asupan kalsium yang jelek, terutama akibat kemiskinan, makanan kurang matang dan kurangnya   pengetahuan mengenai nutrisi juga merupakan salah satu faktor. Paling sering terjadi dimana vitamin D tidak ditambahkan dalam makanan juga kekurangan dalam diet dan jauh dari sinar matahari.

 2.  Faktor resiko berkaitan dengan penyakit patologis.

Penyakit-penyakit patologik yang dapat memicu terjadinya osteomalacia meliputi gagal ginjal kronik, penyakit hati, terapi antikonvulsan berkepanjangan (fenitoin fenobarbital), dan gastrektomi. Osteomalacia dalam hal ini terjadi sebagai akibat kegagalan absorpsi kalsium ataupun kehilangan kalsium yang berlebihan dari tubuh.

MANIFESTASI KLINIS

Gejala yang paling sering dan paling mencemaskan pada osteomalacia adalah nyeri tulang dan nyeri tekan tulang. Sebagai akibat kekurangan kalsium, biasanya terjadi kelemahan otot. Pasien akan mengalami cara jalan bebek atau pincang. Pada penyakit yang telah lanjut, tungkai menjadi melengkung (karena berat tubuh dan tarikan otot). Vertebra yang melunak mengalami kompresi, sehingga mengakibatkan pemendekan tinggi badan dan merusak bentuk toraks (kifosis). Sakrum terdorong ke bawah dan ke depan, dan pelvis tertekan ke lateral. Kedua deformitas tersebut menerangkan bentuk khas pelvis yang sering mengakibatkan  perlunya dilakukan seksio sesaria pada wanita hamil yang terkena penyakit ini. Kelemahan dan ketidak seimbangan meningkatkan resiko jatuh dan fraktur.

PATOFISIOLOGI

Kasus ini berupa gangguan mineralisasi tulang. Timbul akibat defisiensi 1,25-dihidroksikalsiferol (1,25[0H]2D3), yaitu bentuk vitamin D yang paling aktif sebagai hasil metabolisme ginjal. Kekurangan bentuk vitamin D yang paling aktif ini menyebabkan absorpsi kalsium di usus terganggu hebat. Dalam tulang, osteoblas terus membentuk jaringan osteoid yang tidak mengapur, karena kadar kalsium serum yang rendah dan kerja vitamin D yang tidak aktif pada tulang tak memungkinkan terjadi mineralisasi. Umumnya osteoid akan mengalami perkapuran dalam 6-10 hari, namun pada osteomalacia memanjang sampai berbulan-bulan. Jaringan osteoid akhirnya menggantikan tulang normal, sehingga terjadi osteomalacia pada orang dewasa dan rachitis pada anak-anak. Osteoid secara structural lunak, lemah dan mudah patah atau mengalami perubahan bentuk apabila mendapat tekanan.

Osteomalacia dapat terjadi sebagai akibat kegagalan absorpsi kalsium atau kehilangan kalsium berlebihan dari tubuh. Kelainan gastrointestinal dimana absorpsi lemak tidak memadai sering menimbulkan osteomalacia melalui kehilangan vitamin D (bersama dengan vitamin yang larut lemak lainnya) dan kalsium, kalsium diekskresikan melalui feses dalam kombinasi dengan asam lemak. Kelainan ini meliputi penyakit seliak, obstruksi traktus biliaris kronik, dan reseksi usus halus.

Gagal ginjal berat mengakibatkan asidosis. Kalsium yang tersedia dipergunakan untuk menetralkan asidosis, dan hormone paratiroid terus menyebabkan pelepasan kalsium dari kalsium skelet sebagai usaha untuk mengembalikan pH fisiologis. Selama pelepasan kalsium skelet terus-menerus ini, terjadi fibrosis tulang dan kista tulang. Glomerulonfritis kronis, uropati obstruksi, dan keracunan logam berat mengakibatkan berkurangnya kadar fosfat serum dan demineralisasi tulang.

Selain itu penyakit hati dan ginjal dapat mengakibatkan kekurangan vitamin D, karena keduanya merupakan organ yang melakukan konversi vitamin D ke bentuk aktif, akhirnya, hiperparatiroidisme mengakibatkan dekalsifikasi skelet, dan artinya osteomalasia, dengan peningkatan ekskresi fosfat dalam urine.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1.   Foto Rontgen

Pada sinar-x jelas terlihat demineralisasi tulang secara umum. Pemeriksaan vertebra memperlihatkan adanya patah tulang kompresi tanpa batas vertebra yang jelas. Pada radiogram, osteomalasia tampak sebagai pengurangan densitas tulang, terutama pada tangan, tengkorak, tulang iga dan tulang belakang.

2.   Pemeriksaan laboratorium

Hasil lab memperlihatkan kadar kalsium serum dan fosfor yang rendah dan peningkatan moderat kadar alkali fosfatase. Ekskresi kreatinin dan kalsium urine rendah serta biopsi tulang yang menunjukkan peningkatan jumlah osteoid.

KOMPLIKASI

Ø  Pada anak-anak yang menderita penyakit rachitis, jikalau penyakit ini tidak segera diobati, maka pertumbuhannya akan terhalang, anak itu menjadi lambat untuk duduk, merangkak, dan berjalan. Berat tubuhnya mungkin akan membengkokkan lutut, tulang, serta persendian lainnya sehingga menyebabkan kaki-O (Genu Varum), dada busung (Pigeon Chest), dan lutut bengkok kedalam atau kaki-X (Genu Valgum).

Ø  Pada orang dewasa, kelemahan tulang akan menimbulkan risiko fraktur. Os vertebra yang melunak akan tertekan menjadi pendek sehingga orang itu akan berkurang tingginya atau cebol. Trunkus klien yang memendek sehingga mengubah bentuk toraks disebut kifosis, dimana klien terlihat seperti bungkuk, dan skoliosis.           

TERAPI

Baik rachitis maupun osteomalasia dapat disembuhkan atau sekurang-kurangnya dapat diatasi dengan makan cukup banyak makanan yang mengandung kalsium, fosfor dan vitamin D. Sumber yang terbaik untuk kalsium ialah susu dan sejenisnya, sayur-sayuran yang hijau, ercis, buncis, kedelai, ikan, telur, dan kentang. Untuk bayi dan anak kecil sangat baik bila kita berikan resep minyak ikan secukupnya serta zat-zat serupa sebab inilah sumber terbaik untuk vitamin D dan juga sangat berguna untuk pencegahan dini.

Untuk pemberian suplemen vitamin D harus diresepkan dan sesuai indikasi sebab konsumsi yang berlebihan dapat menimbulkan efek toksik dan meningkatkan resiko hiperkalsemia. Vitamin D akan meningkatkan konsentrasi kalsium dan fosfor dalam cairan ekstrasel sehingga akan tersedia ion kalsium dan fosfor untuk mineralisasi tulang Sangat penting juga untuk selalu memeriksa kadar kalsium serum klien. Klien juga perlu dianjurkan untuk melakukan aktivitas diluar rumah untuk memajankan kulit pada sinar matahari. Pemajanan sinar matahari sebagai radiasi ultraviolet dapat mentransformasi bahan kolesterol (7-dehidrokolesterol) yang tersedia dikulit menjadi vitamin D.

Berbagai masalah skelet yang berhubungan dengan osteomalasia sembuh sendiri bila kekurangan nutrisi atau proses patologis yang mendasarinya telah ditangani secara adekuat. Pemantauan jangka panjang pasien diperlukan untuk meyakinkan stabilisasi atau kekambuhan osteomalasia. Berbagai deformitas ortopedik persisten mungkin perlu ditangani dengan brace atau pembedahan (dapat dilakukan osteotomi untuk mengoreksi deformitas tulang panjang).

BAB II

PROSES KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

I.  PEMERIKSAAN FISIK

Ø  Inspeksi, observasi gaya jalan, postur, cara berdiri, posisi duduk mulai pada saat pasien memasuki ruangan. Perhatikan kesimetrisan ekstremitas tubuh, adanya deformitas kasar, genu valgum, lordosis, kifosis, serta adanya kelemahan atau atropi otot-otot skelet.

      Pada pemeriksaan fisik pasien osteomalasia didapatkan deformitas skelet. Deformitas vertebra dan deformitas lengkungan tulang panjang membuat penampakan pasien menjadi tidak normal dan jalannya membebek. Dapat terjadi kelemahan / atropi otot, serta rasa tidak nyaman dengan penampilan mereka.

Ø  Palpasi tulang, sendi, dan otot mengenai pembengkakan, nyeri tekan, perubahan suhu local, ataupun adanya krepitasi.

      Pasien osteomalasia biasanya mengeluh nyeri tulang umum pada  punggung bawah dan ekstremitas disertai dengan nyeri tekan.

II. DATA PENGKAJIAN SUBJEKTIF

1. Kaji dan identifikasi adanya nyeri tulang dan nyeri tekan, meliputi :

-          Serangan dan lamanya nyeri

-          Lokasi penyebaran : punggung, kepala, bagian ekstremitas, otot, dan sendi.

-          Karakter dan berat : berdenyut, tumpul, menusuk-nusuk.

-          Faktor yang memperberat / memperingan : istirahat, obat-obatan.

-          Tanda dan gejala yang menyertai : kelemahan, dan kebas, tremor, atropi otot-otot.

Nyeri biasanya disebabkan, oleh :

1. Gangguan sendi-sendi atau susunan sendi pada susunan tulang belakang
2. Gangguan pada otot-otot badan

3.      Kelainan tulang-tulang sendi, misalnya patah tulang (fraktur) dan dislokasi.

2.   Kaji adanya fraktur

      Fraktur umumnya sangat mudah terjadi pada pasien osteomalasia disebabkan kelemahan dan kerapuhan tulang.

3. Dapatkan informasi tentang penyakit yang diderita  (sindrom mal absorbsi)  dan kebiasaan konsumsi.

      Tanyakan kepada klien apakah ia mengidap penyakit kelainan gastrointestinal, gagal ginjal kronik, atau penyakit patologik lainnya dan tanyakan apakah klien mendapatkan asupan kalsium, fosfor, dan vitamin D yang cukup dalam dietnya.

 

         

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Berdasarkan data pengkajian, diagnosa keperawatan utama pasien dapat meliputi:

1. Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan proses penyakit dan regimen pengobatan. 
2. Nyeri yang berhubungan dengan nyeri tekan tulang dan kemungkinan fraktur.

3.      Gangguan konsep diri yang berhubungan tungkai melengkung, cara berjalan goyang, deformitas spinal.

IMPLEMENTASI

Sasaran : Sasaran utama pasien dengan osteomalasia meliputi pengetahuan mengenai proses penyakit dan regimen pengobatan, meredakan nyeri, dan memperbaiki konsep diri.

Intervensi Keperawatan

I.  Mengetahui Proses Penyakit dan Regimen Pengobatan :

1. Ajarkan pasien tentang penyebab osteomalasia dan pendekatan yang digunakan untuk mengatasinya.
2. Instruksikan tentang sumber-sumber diet kalsium dan vitamin D.
3. Telaah penggunaan suplemen vitamin D yang aman.
4. Informasikan pasien bahwa vitamin D dosis tinggi adalah toksik dan meningkatkan resiko hiperkalsemia.

5. Perhatikan pentingnya pemantauan kadar kalsium serum.

6.      Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas di luar rumah untuk memajankan kulit terhadap sinar matahari.

II. Meredakan Nyeri :

1. Bantu pasien dalam menurunkan rasa tak nyaman dengan tindakan fisik, psikologis, dan farmakologis.
2. Mengubah posisi dengan sering untuk mengurangi rasa tak nyaman akibat imobilitas.

3.      Berikan analgetik yang telah diresepkan sesuai kebutuhan.

4.      Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas diversional, seperti pemusatan pada pembicaraan, menonton televisi, dan kegiatan santai lainnya, karena dapat menurunkan persepsi nyei pasien.

III. Memperbaiki Konsep Diri :

1. Tetapkan hubungan saling percaya dan berikan dorongan pasien untuk membahas setiap perubahan citra diri dan metoda koping.
2. Berikan dorongan untuk mengenali dan menggunakan kekuatan yang sudah dimiliki.

3.      Libatkan pasien dalam rencana perawatan untuk meningkatkan kontrol diri dan meningkatkan perasaan diri masih berharga.

4.      Berikan dorongan pasien untuk mengadakan interaksi social dengan keluarga dan sahabat untuk membantu memberikan rasa diterima tanpa memperhatikan perubahan fisik yang terjadi.

EVALUASI

Hasil yang diharapkan :

I. Menjelaskan Proses Penyakit dan Program Pengobatan :

1. Menerangkan faktor spesifik yang berperan dalam proses penyakit.
2. Mengkonsumsi kalsium dan vitamin D sesuai jumlah terapeutik.
3. Pemajanan terhadap sinar matahari.
4. Selalu memantau kadar kalsium serum sepanjang program terapi.

5.      Selalu menepati perjanjian kesehatan tindak lanjut.

II. Mengalami Peredaan Nyeri :

1. Melaporkan perasaan nyaman.

2.      Melaporkan peredaan nyeri tekan tulang.

III. Menunjukkan Peningkatan Konsep Diri :

1. Menunjukkkan kepercayaan diri mengenai kemampuannya.
2. Meningkatkan tingkat aktivitasnya.
3. Meningkatkan interaksi sosial.