ASUHAN KEPERAWATAN Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Dasar

PRAKTEK KLINIK PROFESI UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

PSIK – FK UNAIR SURABAYA

LAPORAN PENDAHULUAN

NAMA                        :Subhan                                            TEMPAT PRAKTEK            : RB I

NIM                 : 010030170 B                                  TANGGAL     : 2 Agustus 2002

TOPIK               : ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU DENGAN HYPERTENSI DALAM KEHAMILAN (PRE EKLAMPSIA)

 

Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Dasar

(Dikaitkan Dengan Patofisiologi, Insiden dan Prognosis Penyakit)

1.    PENGERTIAN:

Penyakit hipertensi dalam kehamilan merupakan kelainan vaskuler yang terjadi sebelum kehamilan atau timbul dalam kehamilan atau pada permulaan nifas, yang ditandai dengan hipertensi, kadang-kadang proteinuria, oedem, konvulsi, coma atau gejala-gejala lain (Bagian Obgyn Unpad; 1994).

2.    PATOFISIOLOGI:

                                                                          HIPERTENSI

Vasospasme pada pembuluh darah

Penurunan pengisian darah di ventrikel kiri

Proses I: Cardiac ouput menurun

                             Arcus aorta (body reseptor/baroreseptor) à volume dan tekanan menurun

                     Merangsang medula oblongata

                     Sistem saraf simpatis meningkat

 

      Jantung                                           Paru                 Pembuluh darah              GI tract                            Kulit

Kompensasi saraf simpatis:     Penumpukan darah   Vasokonstriksi          HCl meningkat  kel.keringat meningkat

HR, kontraktilitas meningkat

(berdebar)                                 LAEDP meningkat    Metabolisme turun      Peristaltik turun         diaporesis

Ggn irama jantung

                                            Kongesti vena pulmonal      Akral dingin       Akumulasi gas meningkat

 Aliran turbulensi              Proses perpindahan cairan                                    konstipasi, mual

 Timbul emboli                 Karena perbedaan tekanan

                                                Timbul oedem                                                                    12.  Resiko kerusakan

                                        Gangguan fungsi alveoli                                                                      integritas kulit

                            (ronchi, rales, tachipnea, PCO2 turun)                    10.Ggn pemenuhan nutrisi

                                                                                                           11.Resiko ggn eleminasi alvi

                                                                                                            Ggn rasa nyaman (nyeri)

1.Gangguan rasa nyaman (nyeri)                           9.Perubahan perfusi jaringan 

2.Koping individu tidak efektif

3.Kurang pengetahuan              5.Resiko kelebihan volume cairan

4.Perubahan penampilan          6.Resiko kerusakan pertukaran gas

                                                    7.Pola nafas tidak efektif 

                                                    8.Ansietas  

Proses II: Cardiac output menurun à pengaruh ke organ

 

Otak                     Jantung                            Ginjal                                  Ekstremitas                 GI tract

 

Hipoksia          iskemik, chest pain        GFR         parenkhim ginjal          metab.anaerob       hipoksia duodenal

                                                                                                                                                               (absorbsi ion H)

  Pusing                   infark                 oliguri/anuri       ARF                   ATP turun (2 ATP)

                                                                                                                    à as.laktat

                                                                                                                                            Penumpukan ion H

Desak darah          nekrosis                                                                   cepat lelah, lemah

                                                                                                                               

                                                                                                                                            Mukosa lambung     

                                                                                                                                                          

                                                                                                                                               Iritasi lambung

Gangguan perfusi jaringan        13.Gangguan eleminasi urine       15. intolerans aktifitas 

                                      14. Resiko kurang volume cairan tubuh      16.Resiko trauma

                                                                                                     17.Gangguan pemenuhan ADL

                                                                                                                           Gangguan rasa nyaman (nyeri)

                                                                                                                             Gangguan pemenuhan nutrisi

Proses III: Cardiac Output menurun à pengaruh ke plasenta dan bayi

Gangguan suplay O₂ + nutrisi ke plasenta menurun

Terjadi hipoksia janin intra uteri

 

Solutio plasenta               Kematian janin

Resiko asfiksia intra uteri (gawat janin)

Resiko gangguan pertumbuhan janin intra uteri

Pemeriksaan Diagnostik	Hasil:
1.    Px. Tekanan darah @ 4 jam kec. Pada malam hari pada saat pasien tidur. 2.    Px. Proteinuria @ hari secara kuantitatif. 3.    Px. Cairan keluar masuk @ hari. 4.    Sakit kepala, gangguan penglihatan, oedem jaringan dan kelopak mata. 5.    BB @ 2 hari. 6.    Px. Retina.	TD sistolis 140 mmHg atau lebih atau kenaikan 30 mmHg di atas tekanan biasa. TD diastolis 90 mmHg atau lebih atau kenaikan 15 mmHg di atas tekanan biasa. Lebih dari 0,3 gr/L dalam urine 24 jam atau lebih dari 1 gr/l pada urine sembarang. CM tidak seimbang dengan CK. Oedem yang tetap pada jari tangan dan kelopak mata. Peningkatan BB. Penurunan refleks retina.
Diagnosa Keperawatan: 1.    Gangguan perfusi jaringan otak b/d penurunan cardiac output skunder terhadap vasopasme pembuluh darah. 2.    Resiko terjadi gawat janin intra uteri (hipoksia) b/d penurunan suplay O2 dan nutrisi ke jaringan plasenta skunder trehadap penurunan cardiac output. 3.    Kelebihan volume cairan b/d kerusakan fungsi glomerolus skunder terhadap penurunan cardiac output. 4.    Gangguan pemenuhan ADL b/d immobilisasi; kelemahan. 5.    Defisit knowledge mengenai penatalaksanaan terapi dan perawatan b/d misinterpretasi informasi.

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan	Tujuan dan Kriteria Hasil	Rencana Intervensi	Rasional
1.    Gangguan perfusi jaringan otak b/d penurunan cardiac output skunder terhadap vasopasme pembuluh darah.	Perfusi jaringan otak adekuat dan tercapai secara optimal. Kriteria hasil: -   Keluhan nyeri kepala tidak ada, bebas nyeri/ketidaknyamanan. -   GCS: E4V5M6, pasien sadar/terorientasi baik. -   TD sistolik £ 140 mmHg, TD diastolik £ 90 mmHg. -   vital sign dalam batas yang dapat diterima, nadi perifer kuat. -   intake output seimbang, tidak ada oedem. -   akral teraba hangat. -   sianosis (-).	·   Monitor perubahan tiba-tiba atau gangguan mental kontinu (camas, bingung, letargi, pinsan). ·   Observasi adanya pucat, sianosis, belang, kulit dingin/lembab, catat kekuatan nadi perifer. ·   Kaji tanda Homan (nyeri pada betis dengan posisi dorsofleksi), eritema, edema. ·   Dorong latihan kaki aktif/pasif. ·   Pantau pernafasan. ·   Kaji fungsi GI, catat anoreksia, penurunan bising usus, mual/muntah, distensi abdomen, konstipasi. ·   Pantau masukan dan perubahan keluaran urine.	·   Perfusi serebral secara langsung berhubungan dengan curah jantung, dipengaruhi oleh elektrolit/variasi asam basa, hipoksia atau emboli sistemik. ·   Vasokonstriksi sistemik diakibatkan oleh penurunan curah jantung mungkin dibuktikan oleh penurunan perfusi kulit dan penurunan nadi. ·   Indikator adanya trombosis vena dalam. ·   Menurunkan stasis vena, meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan resiko tromboplebitis. ·   Pompa jantung gagal dapat mencetuskan distres pernafasan. Namun dispnea tiba-tiba/berlanjut menunjukkan komplikasi tromboemboli paru. ·   Penurunan aliran darah ke mesentri dapat mengakibatkan disfungsi G, contoh kehilangan peristaltik. ·   Penurunan pemasukan/mual terus-menerus dapat mengakibatkan penurunan volume sirkulasi, yang berdampak negatif pada perfusi dan organ.
2.    Resiko terjadi gawat janin intra uteri (hipoksia) b/d penurunan suplay O2 dan nutrisi ke jaringan plasenta skunder terhadap penurunan cardiac output.	Gawat janin tidak terjadi, bayi dapat dipertahankan sampai umur 37 minggu dan atau BBL ³ 2500 gr. Kriteria hasil: -       Gerakan janin aktif. -       DJJ 120-140 x/mnt. -       Kontraksi uterus /his tidak ada. -       Kehamilan dapat dipertahankan sampai umur 37 minggu dan atau BBL ³ 2500 gr.	·   Anjurkan penderita untuk tidur miring ke kiri. ·   Anjurkan pasien untuk melakukan ANC secara teratur sesuai dengan masa kehamilan: -       1 x/bln pada trimester I -       2 x/bln pada trimester II -       1 x/minggu pada trimester III. ·   Pantau DJJ, kontraksi uterus/his, gerakan janin setiap hari. ·   Motivasi pasien untuk meningkatkan fase istirahat. ·   Jelaskan pada pasien untuk segera memeriksakan kehamilannya bila terdapat: -       Gerakan janin berkurang/menurun. -       Kontraksi/his terus-menerus. -       Perdarahan -       Nyeri abdomen. -       Perut mengeras dan sangat nyeri. ·   Bila perlu bero O2 2 liter/menit.	·   Meminimalkan tekanan pada aorta sehingga O2 yang disuplay ke plasenta dan janin lebih lancar. ·   Deteksi dini terhadap adanya penyimpangan pada kehamilan. ·   Penurunan DJJ dan gerakan janin sebagai prediksi adanya asfiksia janin. ·   Fase istirahat yang lebih akan membantu meminimalkan pemakaian energi dan O2 sekaligus dapat mengistirahatkan bayi sampai cukup bulan. ·   Sebagai kontrol langsung dari pasien terhadap kondisi kehamilannya. ·   Membantu mengurangi asfiksia pada janin.
3.    Kelebihan volume cairan b/d kerusakan fungsi glomerolus skunder terhadap penurunan cardiac output.	Kelebihan volume cairan teratasi. Kriteria hasil: -    balance cairan masuk dan keluar. -    vital sign dalam batas yang dapat diterima. -    tanda-tanda edema tidak ada. -    suara nafas bersih	·   Auskultasi bunyi nafas untuk adanya krekels. ·   Catat adanya DVJ, adanya edema dependen. ·   Ukur masukan/keluaran, catat penurunan pengeluaran, sifat konsentrasi. Hitung keseimbnagan cairan. ·   Pertahankan pemasukan total cairan 2000 cc/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler. ·   Berikan diet rendah natrium/garam. ·   Delegatif pemberian diuretik.	·   Mengindikasikan edema paru skunder akibat dekompensasi jantung. ·   Dicurigai adanya gagal jantung kongestif.kelebihan volume cairan. ·   Penurunan curah jantung mengakibatkan gangguan perfusi ginjal, retensi cairan/Na, dan penurunan keluaran urine. Keseimbangan cairan positif berulang pada adanya gejala lain menunjukkan klebihan volume/gagal jantung. ·   Memenuhi kebutuhan cairan tubuh orang dewasa tetapi memerlukan pembatasan pada adanya dekompensasi jantung. ·   Na meningkatkan retensi cairan dan harus dibatasi. ·   Mungkin perlu untuk memperbaiki kelebihan cairan.
4.    Gangguan pemenuhan ADL b/d immobilisasi; kelemahan.	ADL dan kebutuhan beraktifitas pasien terpenuhi secara adekuat. Kriteria hasil: -   Menunjukkan peningkatan dalam beraktifitas. -   Kelemahan dan kelelahan berkurang. -   Kebutuhan ADL terpenuhi secara mandiri atau dengan bantuan. -   frekuensi jantung/irama dan Td dalam batas normal. -   kulit hangat, merah muda dan kering	·   Kaji toleransi pasien terhadap aktifitas menggunakan parameter berikut: nadi 20/mnt di atas frek nadi istirahat, catat peningaktan TD, dispnea, nyeri dada, kelelahan berat, kelemahan, berkeringat, pusing atau pinsan. ·   Tingkatkan istirahat, batasi aktifitas pada dasar nyeri/respon hemodinamik, berikan aktifitas senggang yang tidak berat. ·   Kaji kesiapan untuk meningkatkan aktifitas contoh: penurunan kelemahan/kelelahan, TD stabil/frek nadi, peningaktan perhatian pada aktifitas dan perawatan diri. ·   Dorong memajukan aktifitas/toleransi perawatan diri. ·   Anjurkan keluarga untuk membantu pemenuhan kebutuhan ADL pasien. ·   Anjurkan pasien menghindari peningkatan tekanan abdomen, menegejan saat defekasi. ·   Jelaskan pola peningkatan bertahap dari aktifitas, contoh: posisi duduk ditempat tidur bila tidak pusing dan tidak ada nyeri, bangun dari tempat tidur, belajar berdiri dst.	·   Parameter menunjukkan respon fisiologis pasien terhadap stres aktifitas dan indikator derajat penagruh kelebihan kerja jnatung. ·   Menurunkan kerja miokard/komsumsi oksigen , menurunkan resiko komplikasi. ·   Stabilitas fisiologis pada istirahat penting untuk menunjukkan tingkat aktifitas individu. ·   Komsumsi oksigen miokardia selama berbagai aktifitas dapat meningkatkan jumlah oksigen yang ada. Kemajuan aktifitas bertahap mencegah peningkatan tiba-tiba pada kerja jantung. ·   Teknik penghematan energi menurunkan penggunaan energi dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. ·   Aktifitas yang memerlukan menahan nafas dan menunduk (manuver valsava) dapat mengakibatkan bradikardia, menurunkan curah jantung, takikardia dengan peningaktan TD. ·   Aktifitas yang maju memberikan kontrol jantung, meningaktkan regangan dan mencegah aktifitas berlebihan.
5.    Defisit knowledge mengenai penatalaksanaan terapi dan perawatan b/d misinterpretasi informasi.	Kebutuhan pengetahuan terpenuhi secara adekuat. Kriteria hasil: -   Pasien memahami regimen terapeutik dan perawatan yang diberikan. -   Pasien kooperatif terhadap tindakan pengobatan dan perawatan yang diberikan. -   Pasien taat terhadap program pengobatan dan perawatan yang diberikan.	·     Identifikasi dan ketahui persepsi pasien thd ancaman/situasi. Dorong mengekspresikan dan jangan menolak perasaan marah, takut dll. ·     Mempertahankan kepercayaan pasien (tanpa keyakinan yang salah). ·     Terima tetapi jangan beri penguatan terhadap penolakan. ·     Orientasikan klien/keluarga thd prosedur rutin dan aktifitas. Tingkatkan partisipasi bila mungkin. ·     Jawab pertanyaan dengan nyata dan jujur. Berikan informasi konsisten, ulangi bila perlu. ·     Dorong kemandirian, perawatan diri, libatkan keluarga secara aktif dalam perawatan.	·     Cemas berkelanjutan dapat terjadi dalam berbagai derajat selama beberapa waktu dan dapat dimanifestasikan oleh gejala depresi. ·     Pasien dan keluarga dapat dipengaruhi denagn sikap tenang dari petugas serta penjelasan yang jujur dapat mengurangi kecemasan. ·     Menyangkal unutk beberapa saat dapat menguntungkan karena menghilangkan kecemasan tetapi dapat menurunkan rasa penerimaan thd kenyataan situasi. ·     Perkiraan dan informasi dapat menurunkan kecemasan pasien. ·     Informasi yang tepat tentang situasi menurunkan kecemasan, membantu pasien/keluarga menerima situasi secara nyata. ·     Peningkatan kemandirian dari pasien dan keluarga meningkatkan rasa percaya diri dan kemampuan untuk melakukan perawatan diri secara aktif.

BUKU ACUAN:

1.    Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unpad (1994), Obstetri Patologi, Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unpad, Bandung.

2.    Hacker Moore (1999), Esensial Obstetri dan Ginekologi Edisi 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

3.    Hanifa Wikyasastro (1997), Ilmu Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta.

4.    Marylin E. Doengoes, Mary Frances Moorhouse, Alice C. Geissler (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3, Peneribit Buku Kedokteran EGC, Jakarta