asuhan keperawatan Retensio Placenta

KONSEP  DASAR

A.      Pengertian

Retensio Placenta adalah tertahannya atau keadaan dimana uri/placenta belum lahir dalam waktu satu jam setelah bayi lahir.

Pada proses persalinan, kelahiran placenta kadang mengalami hambatan yang dapat berpengaruh bagi ibu bersalin. Dimana terjadi keterlambatan bisa timbul perdarahan yang merupakan salah satu penyebab kematian ibu pada masa post partum. Apabila sebagian placenta lepas sebagian lagi belum, terjadi perdarahan karena uterus tidak bisa berkontraksi dan beretraksi dengan baik pada batas antara dua bagian itu. Selanjutnya apabila sebagian besar  placenta sudah lahir, tetapi sebagian kecil masih melekat pada dinding uterus, dapat timbul perdarahan masa nifas.

Disamping kematian, perdarahan post partum akibat retensio placenta memperbesar kemungkinan terjadinya infeksi puerperal karena daya tahan penderita yang kurang. Oleh karena itu sebaiknya penanganan kala III pada persalinan mengikuti prosedur tetap yang berlaku.

B.      Etiologi

Penyebab terjadinya Retensio Placenta adalah :

1)       Placenta belum lepas dari dinding uterus

Placenta yang belum lepas dari dinding uterus. Hal ini dapat terjadi karena (a) kontraksii uterus kurang kuat untuk melepaskan placenta, dan (b) placenta yang tumbuh melekat erat lebih dalam. Pada keadaan ini tidak terjadi perdarahan dan merupakan indikasi untuk mengeluarkannya.

2)       Placenta sudah lepas tetapi belum dilahirkan. Keadaan ini dapat terjadi karena atonia uteri dan dapat menyebabkan perdarahan yang banyak dan adanya lingkaran konstriksi pada bagian bawah rahim. Hal ini dapat disebabkan karena (a) penanganan kala III yang keliru/salah dan (b) terjadinya kontraksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi placenta (placenta inkaserata).

Menurut tingkat perlekatannya, retensio placenta dibedakan atas beberapa tingkatan yaitu sebagai berikut :

o   Placenta Adhesiva; placenta melekat pada desidua endometrium lebih dalam

o   Placenta Inkreta; placenta melekat sampai pada villi khorialis dan tumbuh lebih dalam menembus desidua sampai miometrium.

o   Placenta Akreta; placenta menembus lebih dalam kedalam miometrium tetapi belum mencapai lapisan serosa.

o   Placenta Perkreta; placenta telah menembus mencapai serosa atau peritonium dinding rahim.

o   Placenta Inkarserata; adalah tertahannya di dalam kavum uteri karena kontraksi ostium uteri.

C.      Penanganan

1)       Penanganan Umum

o   Jika placenta terlihat dalam vagina, mintalah ibu untuk mengedan. Jika anda dapat merasakan placenta dalam vagina, keluarkan placentaa tersebut.

o   Pastikan kandung kemih sudah kosong.

o   Jika placenta belum keluar, berikan oksitoksin 10 unti i.m. Jika belum dilakukan pada penanganan aktif kala III.

o   Jika uterus berkontraksi, lakukan PTT.

o   Jika PTT belum berhasil cobalah untuk melakukan pengeluaran placenta secara manual.

2)       Penanganan Khusus

o   Retensio placenta dengan separasi parsial :

-       Tentukan jenis retensio yang terjadi.

-       Regangan tali pusat dan minta klien untuk mengedan, bila ekspulsi placenta tidak terjadi, coba traksi terkontrol tali pusat.

-       Pasang infus oksitoksin 20 unit dalam 500 ml cairan dengan 40 tetes/menit.

-       Bila traksi terkontrol gagal, lakukan manual placenta.

-       Transfusi jika perlu.

-       Beri antibiotik dan atasi komplikasi.

o   Placenta inkaserata :

-       Tentukan diagnosa kerja

-       Siapkan alat dan bahan untuk menghilangkan konstriksi serviks dan melahirkan plasenta.

-       Siapkan anastesi serta infus oksitoksin 20 ui dalam 500 ml dengan 40 tetes/menit.

-       Pemantauan tanda vital, kontraksi uterus, TFU, perdarahan pasca tindakan.

o   Placenta akreta :

-       Tentukan diagnosis

-       Stabilitas pasien

-       Rujuk klien ke RS karena tindakan kasus ini perlu dioperasi.

o   Placenta manual :

-       Kaji ulang indikasi dan persetujuan tindakan.

-       Kaji ulang prinsip perawatan dan pasang infus.

-       Berikan sedativa, analgetik, dan antibiotik dengan dosis tunggal.

-       Pasang sarung tangan DTT.

-       Jepit tali pusat, tegangkan sejajar lantai.

-       Masukan tangan secara obstetrik menelusuri tali pusat dan tangan lain menahan fundus uteri.

-       Cari insersi pinggir placenta dengan bagian lateral jari-jari tangan.

-       Buka tangan obstetrik seperti memberi salam dan jari-jari dirapatkan, untuk menentukan tempat implantasi.

-       Gerakan tangan secara perlahan bergeser kekranial sehingga semua permukaan maternal plasenta dapat dilepaskan.

-       Jika tidak terlepas kemungkinan akreta. Siapkan untuk laparatomi.

-       Pegang plasenta, keluarkan tangan beserta plasenta secara pelahan.

-       Pindahkan tangan luar kesupra simphisis untuk menahan uterus saat placenta dikeluarkan, dan periksa placenta.

-       Berikan oksitoksin 10 iu dalam 500 ml cairan dengan 60 tts/menit.

-       Periksa dan perbaiki robekan jalan lahir.

-       Pantau tanda vital dan kontrol kontraksi uterus dan TFU.

-       Teruskan infus dan transfusi jika perlu.

BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

A.      Pengkajian

Beberapa hal yang perlu dikaji dalam asuhan keperawatan pada ibu dengan retensio placenta adalah sebagai berikut :

q  Identitas klien

q  Data biologis/fisiologis meliputi; keluhan utama, riwayat kesehatan masa lalu, riwayat penyakit keluarga, riwayat obstetrik (GPA, riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas), dan pola kegiatan sehari-hari sebagai berikut :

1)       Sirkulasi :

-          Perubahan tekanan darah dan nadi (mungkintidak tejadi sampai kehilangan darah bermakna)

-          Pelambatan pengisian kapiler

-          Pucat, kulit dingin/lembab

-          Perdarahan vena gelap dari uterus ada secara eksternal (placentaa tertahan)

-          Dapat mengalami perdarahan vagina berlebihan

-          Haemoragi berat atau gejala syock diluar proporsi jumlah kehilangan darah.

2)       Eliminasi :

-          Kesulitan berkemih dapat menunjukan haematoma dari porsi atas vagina

3)       Nyeri/Ketidaknyamanan :

-       Sensasi nyeri terbakar/robekan (laserasi), nyeri tekan abdominal (fragmen placenta tertahan) dan nyeri uterus lateral.

4)       Keamanan :

-       Laserasi jalan lahir: darah memang terang sedikit menetap (mungkin tersembunyi) dengan uterus keras, uterus berkontraksi baik; robekan terlihat pada labia mayora/labia minora, dari muara vagina ke perineum; robekan luas dari episiotomie, ekstensi episiotomi kedalam kubah vagina, atau robekan pada serviks.

5)       Seksualitas :

-       Uterus kuat; kontraksi baik atau kontraksi parsial, dan agak menonjol (fragmen placenta yang tertahan)

-       Kehamilan baru dapat mempengaruhi overdistensi uterus (gestasi multipel, polihidramnion, makrosomia), abrupsio placenta, placenta previa.

q  Pemeriksaan fisik meliputi; keadaan umum, tanda vital, pemeriksaan obstetrik (inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi).

q  Pemeriksaan laboratorium. (Hb 10 gr%)

B.      Diagnosa dan Rencana Intervensi Keperawatan

1.       Defisit volume cairan tubuh berhubungan dengan kehilangan melalui vaskuler yang berlebihan.

Intervensi :

-       Tinjau ulang catatan kehamilan dan persalinan/kelahiran, perhatiakan faktor-faktor penyebab atau pemberat pada situasi hemoragi (misalnya laserasi, fragmen plasenta tertahan, sepsis, abrupsio plasenta, emboli cairan amnion atau retensi janin mati selama lebih dari 5 minggu)

Rasional : Membantu dalam membuat rencana perawatan yang tepat dan memberikan kesempatan untuk mencegah dan membatasi terjadinya komplikasi.

-       Kaji dan catat jumlah, tipe dan sisi perdarahan; timbang dan hitung pembalut, simpan bekuan dan jaringan untuk dievaluasi oleh perawat.

Rasional :  Perkiraan kehilangan darah, arteial versus vena, dan adanya bekuan-bekuan membantu membuat diagnosa banding dan menentukan kebutuhan penggantian.

-       Kaji lokasi uterus dan derajat kontraksilitas uterus. Dengan perlahan masase penonjolan uterus dengan satu tangan sambil menempatkan tangan kedua diatas simpisis pubis.

Rasional : Derajat kontraktilitas uterus membantu dalam diagnosa banding. Peningkatan kontraktilitas miometrium dapat menurunkan kehilangan darah. Penempatan satu tangan diatas simphisis pubis mencegah kemungkinan inversi uterus selama masase.

-       Perhatikan hipotensi atau takikardi, perlambatan pengisian kapiler atau sianosis dasar kuku, membran mukosa dan bibir.

Rasional :     Tanda-tanda ini menunjukan hipovolemi dan terjadinya syok. Perubahan pada tekanan darah tidak dapat dideteksi sampai volume cairan telah menurun sampai 30 - 50%. Sianosis adalah tanda akhir dari hipoksia.

-       Pantau parameter hemodinamik seperti tekanan vena sentral atau tekanan baji arteri pulmonal bila ada.

Rasional :  Memberikan pengukuran lebih langsung dari volume sirkulasi dan kebutuhan penggantian.

-       Lakukan tirah baring dengan kaki ditinggikan 20-30 derajat dan tubuh horizontal.

Rasional :  Perdarahan dapat menurunkan atau menghentikan reduksi aktivitas. Pengubahan posisi yang tepat meningkatkan aliran balik vena, menjamin persediaan darah keotak dan organ vital lainnya lebih besar.

-       Pantau masukan dan keluaran, perhatikan berat jenis urin.

Rasional : Bermanfaat dalam memperkirakan luas/signifikansi kehilangan cairan. Volume perfusi/sirkulasi adekuat ditunjukan dengan keluaran 30 – 50 ml/jam atau lebih besar.

-       Hindari pengulangan/gunakan kewaspadaan bila melakukan pemeriksaan vagina dan/atau rektal

Rasional : Dapat meningkatkan hemoragi bila laserasi servikal, vaginal atau perineal atau hematoma terjadi.

-       Berikan lingkungan yang tenang dan dukungan psikologis

Rasional : Meningkatkan relaksasi, menurunkan ansietas dan kebutuhan metabolik.

-       Kaji nyeri perineal menetap atau perasaan penuh pada vagina. Berikan tekanan balik pada laserasi labial atau perineal.

Rasional : Haematoma sering merupakan akibat dari perdarahan lanjut pada laserasi jalan lahir.

-       Pantau klien dengan plasenta acreta (penetrasi sedikit dari myometrium dengan jaringan plasenta), HKK atau abrupsio placenta terhadap tanda-tanda KID (koagulasi intravascular diseminata).

Rasional :  Tromboplastin dilepaskan selama upaya pengangkatan placenta secara manual yang dapat mengakibatkan koagulopati.

-       Mulai Infus 1 atau 2 i.v dari cairan isotonik atau elektrolit dengan kateter !8 G atau melalui jalur vena sentral. Berikan darah lengkap atau produk darah (plasma, kriopresipitat, trombosit) sesuai indikasi.

Rasional : Perlu untuk infus cepat atau multipel dari cairan atau produk darah untuk meningkatkan volume sirkulasi dan mencegah pembekuan.

-       Berikan obat-obatan sesuai indikasi :

Oksitoksin, Metilergononovin maleat, Prostaglandin F2 alfa.

Rasional :  Meningkatkan kontraktilitas dari uterus yang menonjol dan miometrium, menutup sinus vena yang terpajan, dan menghentikan hemoragi pada adanya atonia.

Magnesium sulfat

Rasional : Beberapa penelitian melaporkan penggunaan MGSO4 memudahkan relaksasi uterus selama pemeriksaan manual.

Terapi Antibiotik.

Rasional : Antibiotok bertindak secara profilaktik untuk mencegah infeksi atau mungkin perlu diperlukan untuk infeksi yang disebabkan atau diperberat pada subinvolusi uterus atau hemoragi.

-       Pantau pemeriksaan laboratotium sesuai indikasi : Hb dan Ht.

Rasional : Membantu dalam menentukan kehilangan darah. Setiap ml darah membawa 0,5 mgHb.

2.       Resiko tinggi terjadi Infeksi berhubungan dengan trauma jaringan.

Intervensi :

-       Demonstrasikan mencuci tangan yang tepat dan teknik perawatan diri. Tinjau ulang cara yang tepat untuk menangani dan membuang material yang terkontaminasi misalnya pembalut, tissue, dan balutan.

Rasional :  Mencegah kontaminasi silang/penyebaran organinisme infeksious..

-       Perhatikan perubahan pada tanda vital atau jumlah SDP

Rasional : Peningkatan suhu dari 100,4 ºF (38ºC) pada dua hari beturut-turut (tidak menghitung 24 jam pertama pasca partum), tachikardia, atau leukositosis dengan perpindahan kekiri menandakan infeksi.

-       Perhatikan gejala malaise, mengigil, anoreksia, nyeri tekan uterus atau nyeri pelvis.

Rasional :  Gejala-gejala ini menandakan keterlibatan sistemik, kemungkinan menimbulkan bakterimia, shock, dan kematian bila tidak teratasi.

-       Selidiki sumber potensial lain dari infeksi, seperti pernapasan (perubahan pada bunyi napas, batuk produktif, sputum purulent), mastitis (bengkak, eritema, nyeri), atau infeksi saluran kemih (urine keruh, bau busuk, dorongan, frekuensi, nyeri).

Rasional :  Diagnosa banding adalah penting untuk pengobatan yang efektif.

-       Kaji keadaan Hb atau Ht. Berikan suplemen zat besi sesuai indikasi.

Rasional :  Anemia sering menyertai infeksi, memperlambat pemulihan dan merusak sistem imun.

3.       Nyeri berhubungan dengan trauma atau distensi jaringan.

Intervensi :

-       Tentukan karakteristik, tipe, lokasi, dan durasi nyeri. Kaji klien terhadap nyeri perineal yang menetap, perasaan penuh pada vagina, kontraksi uterus atau nyeri tekan abdomen.

Rasional :  Membantu dalam diagnosa banding dan pemilihan metode tindakan. Ketidaknyamanan berkenaan dengan hematoma, karena tekanan dari hemaoragik tersembunyi kevagina atau jaringan perineal. Nyeri tekan abdominal mungkin sebagai akibat dari atonia uterus atau tertahannya bagian-bagian placenta. Nyeri berat, baik pada uterus dan abdomen, dapat terjadi dengan inversio uterus.

-       Kaji kemungkinan penyebab psikologis dari ketidaknyamana.

Rasional : Situasi darurat dapat mencetuskan rasa takut dan ansietas, yang memperberat persepsi ketidaknyamanan.

-       Berikan tindakan kenyamanan seperti pemberian kompres es pada perineum atau lampu pemanas pada penyembungan episiotomi.

Rasional :  Kompres dingan meminimalkan edema, dan menurunkan hematoma serta sensasi nyeri, panas meningkatkan vasodilatasi yang memudahkan resorbsi hematoma.

-       Berikan analgesik, narkotik, atau sedativa sesuai indikasi

Rasional : Menurunkan nyeri dan ancietas, meningkatkan relaksasi.

4.       Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovalemia

Intervensi :

-       Perhatikan Hb/Ht sebelum dan sesudah kehilangan darah. Kaji status nutrisi, tinggi dan berat badan.

Rasional : Nilai bandingan membantu menentukan beratnya kehilangan darah. Status yang ada sebelumnya dari kesehatan yang buruk meningkatkan luasnya cedera dari kekurangan oksigen.

-       Pantau tanda vital; catat derajat dan durasi episode hipovolemik.

Rasional : Luasnya keterlibatan hipofisis dapat dihubungkan dengan derajat dan durasi hipotensi. Penigkatan frekuensi pernapasan dapat menunjukan upaya untuk mengatasi asidosis metabolik.

-       Perhatikan tingkat kesadaran dan adanya perubahan prilaku.

Rasional : Perubahan sensorium adalah indikator dini dari hipoksia, sianosis, tanda lanjut dan mungkin tidak tampak sampai kadar PO2 turun dibawah 50 mmHg.

-       Kaji warna dasar kuku, mukosa mulut, gusi dan lidah, perhatikan suhu kulit.

Rasional : Pada kompensasi vasokontriksi dan pirau organ vital, sirkulasi pada pembuluh darah perifer diperlukan yang mengakibatkan sianosis dan suhu kulit dingin.

-       Beri terapi oksigen sesuai kebutuhan

Rasional : Memaksimalkan ketersediaan oksigen untuk transpor sirkulasi kejaringan.

-       Pasang jalan napas; penghisap sesuai indikasi

Rasional : Memudahkan pemberian oksigen.

5.       Ancietas berhubungan dengan ancaman perubahan pada status kesehatan.

Intervensi :

-       Evaluasi respon psikologis serta persepsi klien terhadap kejadian hemoragii pasca partum. Klarifikasi kesalahan konsep.

Rasional : Membantu dalam menentukan rencana perawatan. Persepsi klien tentang kejadian mungkin menyimpang, akan memperberat ancietasnya.

-       Evaluasi respon fisiologis pada hemoragik pasca partum; misalnya tachikardi, tachipnea, gelisah atau iritabilitas.

Rasional : Meskipun perubahan pada tanda vital mungkin karena respon fisiologis, ini dapat diperberat atau dikomplikasi oleh faktor-faktor psikologis.

-       Sampaikan sikap tenang, empati dan mendukung.

Rasional : Dapat membantu klien mempertahankan kontrol emosional dalam berespon terhadap perubahan status fisiologis. Membantu dalam menurunkan tranmisi ansietas antar pribadi.

-       Bantu klien dalam mengidentifikasi perasaan ansietas, berikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan.

Rasional :  Pengungkapan memberikan kesempatan untuk memperjelas informasi, memperbaiki kesalahan konsep, dan meningkatkan perspektif, memudahkan proses pemecahan masalah.

-       Beritahu kepada klien tujuan dari setiap tindakan yang akan dilakukan

Rasional :  Kecemasan klien akan berkurang bila sebelum sebuah tindakan dilakukan oleh perawat.

6.       Kurang Pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi yang diperoleh.

Intervensi :

-       Jelaskan faktor predisposisi atau penyebab dan tindakan khusus terhadap penyebab hemoragi.

Rasional :  Memberikan informasi untuk membantu klien/pasangan memahami dan mengatasi situasi.

-       Kaji tingkat pengetahuan klien, kesiapan dan kemampuan klien untuk belajar. Dengarkan, bicarakan dengan tenang, dan berikan waktu untuk bertanya dan meninjau materi.

Rasional : Memberikan informasi yang perlu untuk mengembangkan rencana perawatan individu. Menurunkan stress dan ancietas, yang menghambat pembelanjaran, dan memberikan klarifikasi dan pengulangan untuk meningkatkan pemahaman.

-       Diskusikan implikasi jangka pendek dari hemoragi pasca partum, seperti perlambatan atau intrupsi pada proses kedekatan ibu-bayi (klien tidak mampu melakukan perawatan terhadap diri dan bayinya segera sesuai keinginannya).

Rasional : Menurunkan ansietas dan memberikan kerangka waktu yang realistis untuk melakukan ikatan serta aktivitas-aktivitas perawatan bayi.

-       Diskusikan implikasi jangka panjang hemoragi pasca partum dengan tepat, misalnya resiko hemoragi pasca partum pada kehamilan selanjutnya, ataonia uterus, atau ketidakmampuan untuk melahirkan anak pada masa datang bila histerektomie dilakukan.

Rasional :  Memungkinan klien untuk membuat keputusan berdasarkan informasi dan mulai mengatasi perasaan tentang kejadian-kejadian masa lalu dan sekarang.

BAB III

PENUTUP

A.      Kesimpulan

Berdasarkan uraian tersebut diatas, maka dapat disimpulkan beberapa hal yaitu sebagai berikut:

ü  Retensio placenta adalah keadaan dimana uri/placenta belum lahir dalam waktu satu jam setelah bayi lahir

ü  Ada dua keadaan yang menyebabkan terjadinya retensio placenta yaitu; (a) placenta belum terlepas dari dinding rahim karena tumbuh melekat lebih dalam, dan (b) placenta telah terlepas tetapi belum dapat dikeluarkan yang terjadi akibat penanganan kala III yang salah.

ü  Masalah keperawatan yang dapat terjadi pada atonia uteri adalah defisit volume cairan tubuh, resiko terjadi infeksi, nyeri, gangguan perfusi jaringan, ancietas,  dan kurangnya pengetahuan klien tentang keadaannya.

B.      Saran

Hemoragi pasca partum biasanya didefenisikan sebagai kehilangan darah lebih dari 500 ml selama dan/atau setelah kelahiran. Ini adalah salah satu penyebab tersering kematian pada ibu. Mudah-mudahan makalah ini memberikan wawasan kepada kita tentang retensio sebagai salah satu penyebab perdarahan post partum. Dan kepada ibu dosen pembimbing mata kuliah ini kiranya dapat memberikan masukan, kritik dan saran guna melengkapi pengetahuan tentang retensio placenta terutama yang berkaitan dengan asuhan keperawatan secara lebih khusus pada ibu yang mengalami retensio placenta.

DAFTAR  PUSTAKA

1.        Harry Oxorn, Ilmu Kebidanan Patofisiologi dan Persalinan, Edisi Human Labor and Birth, Yayasan Essentia Medica, 1990.

2.        Mary Hamilton, Dasar-Dasar Keperawatan Maternitas, EGC, Jakarta, 1995.

3.        Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2002.

4.        Muliyati, Buku Panduan Kuliah Keperawatan Maternitas, Makassar, 2005.