ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
I. Identitas Diri Klien
Nama :
Tn. H
Umur :
25 Tahun
Jenis Kelamin :
Laki-laki
Alamat :
Bungoro, Pangkep
Status Perkawinan :
Belum menikah
Agama :
Islam
Suku :
Bugis
Pendidikan :
Mahasiswa
Pekerjaan : Mahasiswa
Tgl Masuk RS :
19 April 2005
Sumber informasi :
Klien sendiri dan keluarga
Keluarga terdekat yang dapat dihubungi segera : Ibu
Pendidikan :
Pekerjaan :
IRT
Alamat :
Bungoro, Pangkep
Tanggal Pengkajian :
19 April 2005
II. Status Kesehatan
Saat ini
1.
Keluhan utama / Alasan
kunjungan :
Tanggal 19 april 2005 klien masuk
RS akibat kecelakaan lalu lintas yang
dialami pada hari Selasa tanggal 19 April 2005. Pada saat dikaji ditemukan luka robek pada dagu, luka lecet pada lutut
dan konjungtiva dextra nampak merah,
serta pergelangan tangan kiri terpasang
spalk. Klien mengeluh nyeri pada dada yang menyebar ke bahu dextra.
2. Faktor Pencetus
: Kecelakaan/tabrakan sepeda motor
3. Lamanya keluhan : Sejak terjadinya
kecelakaan sampai pengkajian
4. Timbulnya keluhan : Bertahap
5. Diagnosa Medik : Fraktur Clavikula Dextra + Femur 1/3 proximal + Luka lecet
( GCS 15 )
III. Riwayat
Kesehatan yang Lalu
1.
Penyakit yang pernah dialami
pada masa kanak-kanak tidak diketahui, tidak pernah mengalami kecelakaan
dan operasi dan juga belum pernah
dirawat sebelumnya.
2.
Riwayat alergi tidak ada
3.
Imunisasi : Lengkap
4.
Kebiasaan : merokok dan minum
kopi
5.
Obat-obatan : tidak ada
penggunaan obat-obatan jangka panjang
6.
Pola Nutrisi:
-
Jenis makanan : Nasi, sayur, ikan
-
Makanan yang disukai : Tidak
ada yang spesifik
-
Makanan yang tidak disukai :
Tidak ada yang spesifik
-
Makanan pantang : Tidak ada
-
Nafsu makan : Baik
7.
Pola Eliminasi :
a.
BAB
Frekuensi : 1 –
2v x sehari
Waktu : Tidak menentu
Konsistensi : Lunak
b.
BAK
Frekuensi :
3 – 4 x / hari
Warna :
Kuning jernih
Bau :
Amoniak
8.
Pola tidur dan istirahat
Tidur siang jarang dilakukan
Tidur malam : Pukul 22.00 - 23.30 Wita s/d 06.30 Wita.
Kebiasaan saat tidur : Tidak ada
Kesulitan dalam hal tidur : kadang tidur tidak teratur
9.
Pola Aktivitas dan Latihan
a.
Kegiatan dalam pekerjaan : Pekerjaan tidak tetap
(kadang kerja kadang tidak )
b.
Olahraga yang disenangi klien :
-
10.
Pola Pekerjaan :
a.
Jenis pekerjaan : Tidak tentu
b.
Jadwal jam kerja : Tidak
menentu
IV. Riwayat Keluarga
 |
 |
 |
|||
 |
|||
 |
|||
25th
 |
|||||
 |
|||||
 |
|||||
Keterangan :
|
:
Laki-laki
 |
:
Perempuan
 |
:
Klien
Riwayat kesehatan keluarga :
-
Tidak ada riwayat penyakit
menular dalam keluarga
V.
Riwayat Lingkungan
Lingkungan rumah tempat tinggal klien
cukup bersih, jauh dari polusi udara dan kebisingan.
VI Aspek Psikologis
1.
Pola pikir dan persepsi
a.
Tidak menggunakan alat bantu
kaca mata dan alat bantu pendengaran.
2.
Persepsi sendiri
a.
Hal yang amat dipikirkan saat
ini adalah: ingin cepat sembuh dan dapat
berjalan kembali
b.
Harapan klien setelah menjalani perawatan : jangan
sampai terjadi cacat
c.
Perubahan yang dirasakan saat
sakit : Pola aktivitasnya terbatas
3.
Suasana hati : stabil
4.
Hubungan/ komunikasi
a.
Bicara jelas dan relevan, mampu
mengerti dan merespon balik orang lain.
Bahasa utama yang digunakan adalah Bahasa Indonesia, kadang menggunakan bahasa
daerah bugis
b.
Tempat tinggal : tinggal
bersama orang tua.
c.
Kehidupan keluarga :
-
Adat istiadat yang dianut :
bugis Pangkep
-
Pembuat keputusan dalam
keluarga : ayah klien
-
Pola komunikasi dengan orang
lain lancar dengan menggunakan Bahasa Indonesia
-
Keuangan : cukup memadai
c.
Tidak ada kesulitan yang
dihadapi dalam kehidupan keluarga, baik hubungan antar orang tua, hubungan
antara orang tua dan anak dan hubungan antar sanak saudara.
5.
Pertahanan koping
a.
Yang dilakukan jika stress:
merokok, refresing dan memecahkan masalah
6.
Sistem nilai – kepercayaan
a.
Sumber kekuatan : Percaya pada
Agama Islam dan Tuhan YME
b.
Kegiatan agama yang sering
dilakukan adalah sholat 5 waktu dan kadang-kadang puasa
c.
Kegiatan agama yang sering
ingin dilakukan di RS: tidak ada ( klien malas karena penyakitnya )
VII. Pengkajian
Fisik
KU :
Lemah (terpasang Infus, NGT, Kateter,
dan spalk di daerah ekstremitas suferior
sinistra/ metacarpal)
Kesadaran : Comfosmentis
GCS 15( E4, V5, M6)
1.
TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 90 x/mnt
S : 37,50C
P : 24 x/mnt
2.
Kepala
Bentuk : Mesosefhal
Keluhan : -
Pusing / sakit kepala : tidak ada
3.
Mata
Ukuran pupil : Isokor F 3 mm/3 mm
Reaksi terhadap cahaya : RCTL +/+, RCL +/+
Akomodasi : Baik
Konjungtiva : baik ( agak kemerahan )
Tidak menggunakan kaca mata dan lensa
kontak.
4.
Hidung
-
Reaksi alergi tidak ada
-
Pernah mengalami flu
-
Tidak ada perdarahan pada
daerah sinus
5.
Mulut dan tenggorokan :
-
Kulit/gangguan bicara : Tidak
ada
-
Pemeriksaan gigi terakhir : baik
dan bersih
-
Intake lewat oral
6.
Pernafasan:
-
Suara nafas : Bronkovesikuler
Ronkhi -/-
Whezing -/-
-
Pola nafas : RR : 24 x / mnt, reguler
Pernapasan cuping hidung (-)
Penggunaan otot pernapasan ( - )
7.
Sirkulasi
-
Bunyi tambahan tidak ada, S1/S2
murni ( N )
-
Capilary Reffilling regular
< 2 dtk
-
Nyeri tekan ( - )
-
Perubahan warna kulit : Tidak ada
-
Clubbing tidak ada
-
Keadaan ekstremitas : Ekstremitas superior sinistra terpasang spalk pada metacarpal
akibat fraktur.
8.
Nutrisi :
-
Jenis diet : Nasi, sayur dan ikan
-
Intake cairan : Lewat oral
9. Eliminasi :
-
BAB : Klien belum pernah BAB
sejak klien masuk RS
-
BAK : Lewat Kateter
10. Status
Neurologis :
a.
Kepala
Posisi : Sentral
Bentuk : Mesochepal
b. Kekuatan otot
Ekstremitas atas
5 5
5 5
Ekstremitas bawah
5 4 |
5 5
11.
Pengobatan
-
sIVFD RL 2500 ml/24 jam
-
Injeksi
·
Trixon 1 gr/12 jam
·
Remopain 1 Amp / 8 jam
·
Radin 1 amp/8 jam
12.
Pemeriksaan penunjang
- Lab
Pada
saat masuk Hb : 9 mmHg, post op Hb 9,6 mmHg
Leukosit
: 7500 ml/L
Albumin
: 3,8
Tidak ada komentar:
Posting Komentar