Minggu, 26 Agustus 2012

ASUHAN KEPERAWATAN fraktur clafikula


ASUHAN KEPERAWATAN

A.  Pengkajian
I. Identitas Diri Klien
Nama                                   : Tn. H
Umur                                   : 25 Tahun
Jenis Kelamin                      : Laki-laki
Alamat                                 : Bungoro, Pangkep
Status Perkawinan               : Belum menikah
Agama                                 : Islam
Suku                                    : Bugis
Pendidikan                          : Mahasiswa
Pekerjaan                             : Mahasiswa
Tgl Masuk RS                     : 19  April 2005
Sumber informasi                : Klien sendiri dan keluarga
Keluarga terdekat yang dapat dihubungi segera     : Ibu
Pendidikan                          :
Pekerjaan                             : IRT
Alamat                                 : Bungoro, Pangkep
Tanggal Pengkajian             : 19 April 2005


II. Status Kesehatan Saat ini
1.      Keluhan utama / Alasan kunjungan  :
Tanggal 19 april 2005 klien masuk RS  akibat kecelakaan lalu lintas yang dialami pada hari Selasa tanggal 19 April 2005. Pada saat dikaji ditemukan  luka robek pada dagu, luka lecet pada lutut dan konjungtiva dextra  nampak merah, serta pergelangan tangan kiri  terpasang spalk. Klien mengeluh nyeri pada dada yang menyebar ke bahu dextra.

2. Faktor Pencetus               : Kecelakaan/tabrakan sepeda motor
3. Lamanya keluhan             : Sejak terjadinya kecelakaan  sampai pengkajian
4. Timbulnya keluhan : Bertahap
5. Diagnosa Medik               : Fraktur Clavikula  Dextra + Femur 1/3 proximal +   Luka lecet      ( GCS 15 )

III. Riwayat Kesehatan yang Lalu
1.      Penyakit yang pernah dialami pada masa kanak-kanak tidak diketahui, tidak pernah mengalami  kecelakaan  dan operasi  dan juga belum pernah dirawat sebelumnya.
2.      Riwayat alergi tidak ada
3.      Imunisasi : Lengkap
4.      Kebiasaan : merokok dan minum kopi
5.      Obat-obatan : tidak ada penggunaan obat-obatan  jangka panjang
6.      Pola Nutrisi:
-          Jenis makanan : Nasi, sayur, ikan
-          Makanan yang disukai : Tidak ada yang spesifik
-          Makanan yang tidak disukai : Tidak ada yang spesifik
-          Makanan pantang : Tidak ada
-          Nafsu makan : Baik
7.      Pola Eliminasi :
a.       BAB
Frekuensi    : 1 – 2v  x sehari
Waktu         : Tidak menentu
Konsistensi : Lunak

b.      BAK
Frekuensi         : 3 – 4 x / hari
Warna              : Kuning jernih
Bau                  : Amoniak
8.      Pola tidur dan istirahat
Tidur siang jarang dilakukan
Tidur malam : Pukul 22.00 - 23.30 Wita s/d 06.30 Wita.
Kebiasaan saat tidur : Tidak ada
Kesulitan dalam hal tidur : kadang tidur tidak teratur
9.      Pola Aktivitas  dan Latihan
a.       Kegiatan  dalam pekerjaan : Pekerjaan tidak tetap (kadang kerja kadang tidak )
b.      Olahraga yang disenangi klien : -
10.  Pola Pekerjaan :
a.       Jenis pekerjaan    : Tidak tentu
b.      Jadwal jam kerja : Tidak menentu

IV. Riwayat Keluarga                   










 
   









 








                                                                                                25th













 



Keterangan :



 
                        : Laki-laki


 
                        : Perempuan


 
                        : Klien

Riwayat kesehatan keluarga :
-         Tidak ada riwayat penyakit menular dalam keluarga

V.  Riwayat Lingkungan
Lingkungan rumah tempat tinggal klien cukup bersih, jauh dari polusi udara dan kebisingan.

VI Aspek  Psikologis
1.      Pola pikir dan persepsi
a.       Tidak menggunakan alat bantu kaca mata dan alat bantu pendengaran.
2.      Persepsi sendiri
a.       Hal yang amat dipikirkan saat ini adalah: ingin cepat sembuh dan  dapat berjalan kembali
b.      Harapan  klien setelah menjalani perawatan : jangan sampai terjadi cacat
c.       Perubahan yang dirasakan saat sakit : Pola aktivitasnya terbatas
3.      Suasana hati  : stabil
4.      Hubungan/ komunikasi
a.       Bicara jelas dan relevan, mampu mengerti dan merespon balik  orang lain. Bahasa utama yang digunakan adalah Bahasa Indonesia, kadang menggunakan bahasa daerah bugis
b.      Tempat tinggal : tinggal bersama orang tua.
c.       Kehidupan keluarga :
-          Adat istiadat yang dianut : bugis Pangkep
-          Pembuat keputusan dalam keluarga : ayah klien
-          Pola komunikasi dengan orang lain lancar dengan menggunakan Bahasa Indonesia
-          Keuangan : cukup memadai
c.       Tidak ada kesulitan yang dihadapi dalam kehidupan keluarga, baik hubungan antar orang tua, hubungan antara orang tua dan anak dan hubungan antar sanak saudara.
5.      Pertahanan koping
a.       Yang dilakukan jika stress: merokok, refresing dan memecahkan masalah
6.      Sistem nilai – kepercayaan
a.       Sumber kekuatan : Percaya pada Agama Islam dan Tuhan YME
b.      Kegiatan agama yang sering dilakukan adalah sholat 5 waktu dan kadang-kadang puasa
c.       Kegiatan agama yang sering ingin dilakukan di RS: tidak ada ( klien malas karena penyakitnya )

VII. Pengkajian Fisik
KU                        : Lemah (terpasang Infus,  NGT, Kateter, dan spalk  di daerah ekstremitas suferior sinistra/ metacarpal)
Kesadaran            : Comfosmentis
                               GCS 15( E4, V5, M6)

1.      TTV    :
TD       : 110/70  mmHg
N         : 90 x/mnt
S          : 37,50C
P          : 24  x/mnt
2.      Kepala
Bentuk            : Mesosefhal
Keluhan           :  -
Pusing / sakit kepala : tidak ada
3.      Mata
Ukuran pupil   : Isokor F 3 mm/3 mm
Reaksi terhadap cahaya : RCTL +/+, RCL +/+
Akomodasi : Baik
Konjungtiva : baik ( agak kemerahan )
Tidak menggunakan kaca mata dan lensa kontak.
4.      Hidung
      -     Reaksi alergi tidak ada
-          Pernah mengalami flu
-          Tidak ada perdarahan pada daerah sinus
5.      Mulut dan tenggorokan :
-          Kulit/gangguan bicara : Tidak ada
-          Pemeriksaan gigi terakhir : baik dan bersih
-          Intake lewat  oral
6.      Pernafasan:
-          Suara nafas :   Bronkovesikuler
Ronkhi -/-
Whezing -/-
-          Pola nafas   : RR : 24 x / mnt, reguler
Pernapasan cuping hidung  (-)
Penggunaan otot pernapasan ( - )

7.      Sirkulasi
-          Bunyi tambahan tidak ada, S1/S2 murni ( N )
-          Capilary Reffilling regular < 2 dtk
-          Nyeri tekan ( - )
-          Perubahan warna kulit :  Tidak ada
-          Clubbing tidak ada
-          Keadaan ekstremitas  : Ekstremitas superior sinistra  terpasang spalk  pada  metacarpal akibat fraktur.
8.      Nutrisi :
-          Jenis diet        : Nasi, sayur dan ikan
-          Intake cairan   : Lewat  oral
9.  Eliminasi   :
-          BAB : Klien belum pernah BAB sejak klien masuk RS
-          BAK : Lewat Kateter
10.  Status Neurologis :
a.                                                       Kepala
Posisi  : Sentral
                        Bentuk :  Mesochepal                        
b. Kekuatan otot
    Ekstremitas atas
     
          5         5                          
          5         5 
                    
 Ekstremitas bawah
         5        4


 
         5          5

11.  Pengobatan
-          sIVFD RL 2500 ml/24 jam
-          Injeksi
·         Trixon 1 gr/12 jam
·         Remopain  1 Amp / 8 jam
·         Radin 1 amp/8 jam
12.  Pemeriksaan penunjang
- Lab
                        Pada saat masuk Hb : 9 mmHg, post op Hb 9,6 mmHg
                        Leukosit :  7500 ml/L
                        Albumin : 3,8

Tidak ada komentar:

Posting Komentar