ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN NYERI PUNGGUNG BAWAH (LOW BACK PAIN / LBP) APLIKASI NANDA, NOC, NIC

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN NYERI PUNGGUNG BAWAH (LOW BACK PAIN / LBP) APLIKASI NANDA, NOC, NIC

Diposkan oleh Rizki Kurniadi, Amd.Kep

A.  Pengertian

Nyeri punggung bawah (NPB) adalah nyeri yang dirasakan di daerah punggung bagian bawah. Dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radi kuler atau keduanya.

Nyeri yang berasal dari punggung  bawah dapat terujuk kedaerah lain atau sebaliknya nyeri yang berasal dari daerah lain dirasakan di daerah punggung bawah (reffered pain).

Sekitar 90% NPB akut maupun kronik benigna, sembuh spontan dalam 4-6 minggu, cenderung berulang 15-20%

B.   Etiologi

Penyebab pasti sebagian besar kasus  NPB benigna baik yang akut maupun kronik, sulit ditentukan, walaupun diperkirakan kebanyakan karena  sebab mekanikal (bigos and mullor, 2001. Fordyce, 1995, long. 1999, skew. 2000)

NPB nyeri punggung bawah juga disebabkan oleh kelainan muskuloskeletal, sistem syaraf, vaskuler, visceral dan psikogenik.

C.  Patofisiologi

1.      Mekanisme terjadinya nyeri pada Low Back Pain

Nyeri yang ada pada low Back Pain 2 macam

1               Nyeri Nosiseptif

2               Nyeri Neuropatik

Bangunan peka nyeri yang terdapat di punggung bawah adalah periosteum, 1/3 bangunan luar annulus fibroseptor (bagian fibrosa dari diskus intervertebralis) ligamentum kapsula artikularis, fasia dan otot. Semua banguan tersebut mengandung nosiseptor yang peka terhadap berbagai stimulus(mekanik, termal, kimiawi). Bila reseptor dirangsang oleh sebagian stimulus lokal akan, dijawab dengan pengeluaran sebagai mediator inflamasi dan substansia lainnya yang menyebabkan timbulnya persepsinyeri., hiperalgesia maupun alodinia yang bertujuan mencegah pergerakan untuk memungkinkan berlangsung proses penyembuhan. Salah satu mekanisme untuk mencegah kerusakan yang lebih berat adalah spasme otot yang membatasi pergerakan. Spasme otot ini menyebabkan iskemia dan sekaligus menyebabkan munculnya titik picu (trigger points) yang merupakan salah satu kondisi nyeri. Pembungkus syaraf juga, kaya akan nosiseptor yang merupakan akhiran dari nervi nervorum yang juga berperan sebagai sumber nyeri nosiseptif inflamasi, terutama nyeri yang dalam dan sulit dilokalisir. Berbagai jenis rangsangan tadi akan mengantisipasi nosiseptor, langsung menyebabkan nyeri dan sensitisasi menyebabkan hiperalgesia. Nyeri yang diakibatkan oleh aktivitas nosiseptor ini disebut nyeri nosiseptif.

2.      Mekanisme Nyeri Neurepatik Pada LBP

   Nyeri neuropatik adalah nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer pada system syaraf. Nyeri neuropatik yang sering ditemukan pada LBP berupa penekanan atau jeratan radiks syaraf oleh karena  Hernia Nukleus Pulposus (HNP, penyempitan kanalis spinalis, pembengkaan artikulasio atau jaringan sekitarnya, fraktur mikro (misalnya penderita osteoporosis), penekanan oleh tumor dan sebagainya.

Penanganan pada radiks saraf, terdapat 2 kemungkinan:

a.       Penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus syaraf yang kaya nosiseptor dari nervi nervorum, yang menimbulkan inflamasi, nyeri dirasakan distribusi serabut syaraf tersebut. nyeri bertambah jika terdapat peperangan serabut syarap, misalnya karena pergerakan.

b.      Penekanan sampai mengenai serabut syaraf, sehingga ada kemungkinan terjadi gangguan keseimbangan neuron sensorik melalui pelabuhan molekuler. Perubahan molekuler menyebabkan aktivitas SSA menjadi abnormal, timbul aktifitas ektopik (aktivitas di luar nosiseptor), akumulasi saluran ion Natrium (SI-Na dan saluran ion baru di daerah lesi).  Penumpukan SI-Na naupun saluran ion baru didaerah lesi menyebabkan timbulnya mechsno-hot-sopt yang sangat peka terhadap rangsangan mekanikal maupun termal(hiperagesia mekanikal dan termal). Ditemukan juga pembentukan reseptor adrener menyebabkan stress psikologi yang mampu memperberat nyeri. Aktivitas ektopik menyebabkan timbulnya nyeri neuropatik baik yang sepontan seperti parestesia, disestisia, nyeri seperti kesetrum dan sebagainya, yang membedakan dengan nyeri inflamasi maupun yamg dibangkitkan seperti hiperal dan alodinia. Terjadinya hiperalgesia dan alodinia pada nyeri ncuropatik juga disebabkan oleh adanya fenomena wind-up, LTP dan perubahan fenotip AB. Pada nyeri nosiseptif, inhibisi meningkat sedang pada nyeri neuropatik terutama disebabkan penurunan reseptor opioid di neuron  kornu dorsalis dan peningkatan cholesystokinin (CCK) yang menghambat kerja reseptor opioid.

D.   Manifestasi Klinik

Ø  Nyeri punggung bagian bawah

E.   Komplikasi

F.   Penatalaksanaan

1                                                              Penata Laksanaan Keperawatan.

-          Informasi dan edukasi.

-          Pada NPB akut : Imobilisasi (lamanya tergantung kasus), pengaturan berat badan, posisi tubuh dan aktivitas, modalitas termal (terapi panas dan dingin) masase, traksi (untuk distraksi tulang belakang), latihan : jalan, naik sepeda, berenang (tergantung kasus), alat Bantu (antara lain korset, tongkat)

-          NPB kronik: psikologik, modulasi nyeri (TENS, akupuntur, modalitas termal), latihan kondisi otot, rehabilitasi vokasional, pengaturan berat badan posisi tubuh dan aktivitas

2                                                              Medis

a.      Formakoterapi.

-          NPB akut: Asetamenopen, NSAID, muscle relaxant, opioid (nyeri berat), injeksi epidural (steroid, lidokain, opioid) untuk nyeri radikuler

-          NPB kronik : antidepresan trisiklik (amitriptilin) antikonvulsan (gabapentin, karbamesepin, okskarbasepin, fenitoin), alpha blocker (klonidin, prazosin), opioid (kalau sangat diperlukan)

b.      Invasif non bedah

-          Blok saraf dengan anestetik lokal (radikulopati)

-          Neurolitik (alcohol 100%, fenol 30 % (nyeri neuropatik punggung bawah yang intractable)

c.       Bedah

      HNP, indikasi operasi :

-                Skiatika dengan terapi konservatif selama lebih dari empat minggu: nyeri berat/intractable / menetap / progresif.

-                Defisit neurologik memburuk.

-                Sindroma kauda.

Stenosis kanal : setelah terjadi konservatif tidak berhasil

-                Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan neurofisiologik dan radiologik.

G.  Pemeriksaan Diagnostik

1        Neurofisiologik

-           Electromyography (EMG)

-          Need EMG dan H-reflex  dianjurkan bila dugaan disfungsi radiks lebih dari 3-4 minggu

-          Bila diagnosis radikulapati sudah pasti secara pemeriksaan klinis, pemeriksaan elektrofisiologik tidak dianjurkan.

-          Somatosensory Evoked Potensial (SSEP). Berguna untuk stenosis kanal dan mielopati spinal.

2        Radiologik

-           Foto polos.

-          Tidak direkomendasikan untuk evaluasi rutin penderita NPB.

-          Direkomendasikan untuk menyampingkan adanya kelainan tulang.

-          Mielografi, mielo-CT, CT-Scan, Magnetik Resonance Imaging (MRI)

-          Diindikasikan untuk mencari penyebab nyeri antara lain tumor, HNP perlengketan

-          Discography tidak direkomendasikan pada NPB oleh karena invasive

3        Laboratorium

-          Laju endap darah, darah perifer lengkap, C-reactif protein (CRP), faktor rematoid, fosfatase alkali / asam, kalsium (atas indikasi)

-          Urinalisa, berguna untuk penyakit non spesifik seperti infeksi, hematuri

-          Likuor serebrospinal (atas indikasi)

H.  Asuhan Keperawatan

1.    Pengkajian

Data fokus yang perlu dikaji:

a.    Riwayat kesehatan

1)      Riwayat Penyakit

a)      Keluhan Utama (keluhan yang dirasakan pasien saat dilakukan pengkajian)

b)      Riwayat penyakit sekarang

·                 Diskripsi gejala dan lamanya

·                Dampak gejala terhadap aktifitas harian

·                Respon terhadap pengobatan sebelumnya

·                Riwayat trauma

c)      Riwayat Penyakit Sebelumnya

·                Immunosupression (supresis imun)

·                Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas (kangker)

·                Nyeri yang menetap merupakan pertimbangan untuk kangker atau infeksi.

·                Pemberatan nyeri di kala terbaraing (tumor instraspinal atau infeksi) atau pengurangan nyeri (hernia nudeus pulposus / HNP)

·                Nyeri yang paling berat di pagi hari (spondiloartropati seronegatif: ankylosing spondyli-tis, artristis psoriatic, spondiloartropati reaktif, sindroma fibromialgia)

·                Nyeri pada saat duduk (HNP, kelainan faset sendi, stenosis kanal, kelahinan otot paraspinal, kelainan sendi sakroilikal, spondilosis / spondilolisis / spondilolistesis, NPB-spesifik)

·                Adanya demam (infeksi)

·                Gangguan normal (dismenore, pasca-monopause /andropause)

·                Keluhan visceral (referred pain)

·                Gangguan miksi

·                Saddle anesthesia

·                Kelemahan motorik ekstremitas bawah (kemungkinan lesi kauda ekwina)

·                Lokasi dan penjalaran nyeri.

b.    Pemeriksaan fisik

1)       Keadaan Umum

2)      Pemeriksaan persistem

3)      Sistem persepsi dan sensori

  (pemeriksaan panca indera : penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecap, perasa)

4)      Sistem persarafan (Pemeiksaan neurologik)

·         Pemeriksaan motorik

·         Pemeriksaan sens sensorik.

·         Straight leg Raising (SLR), test laseque (iritasi radisks L5 atau S 1) cross laseque(HNP median) Reverse Laseque (iritasi radik lumbal atas)

·         Sitting knee extension (iritasi lesi iskiadikus)

·         Pemeriksaan system otonom

·         Tanda Patrick (lasi coxae) dan kontra Patrick (lesi sakroiliaka)

·         Tes Naffziger

·         Tes valsava.

5)      Sistem pernafasan

(Nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan jalan nafas.)

6)      Sistem kardiovaskuler

(Nilai tekanan darah, nadi, irama, kualitas, dan frekuensi)

7)      Sistem Gastrointestinal

(Nilai kemampuan menelan,nafsu makan, minum, peristaltic dan eliminasi)

8)      Sistem Integumen

(Nilai warna, turgor, tekstur dari kulit pasien )

9)      Sistem Reproduksi

( Untuk pasien wanita )

10)  Sistem Perkemihan

(Nilai Frekuensi Bak, warna, bau, volume )

c.    Pola fungsi kesehatan

1)      Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

2)      Pola aktifitas dan latihan

(Cara berjalan : pincang, diseret, kaku (merupakan indikasi untuk pemeriksaan neurologis))

3)      Pola nutrisi dan metabolisme

4)      Pola tidur dan istirahat

(Pasien LBP sering mengalami gangguan pola tidur  dikarenakan menahan nyeri yang hebat)

5)      Pola kognitif dan perceptual

(Prilaku penderita apakah konsisten dengan keluhan nyerinya (kemungkinan kelainan psikiatrik))

6)      Persepsi diri/konsep diri

7)      Pola toleransi dan koping stress

((Nyeri yang timbul hampir pada semua pergerakan daerah lumbal sehingga penderita berjalan sangat hati-hati untuk mengurangi rasa sakit tersebut (kemungkinan infeksi. Inflamasi, tumor atau fraktur))

8)      Pola seksual reproduksi

9)      Pola hubungan dan peran

10)  Pola nilai dan keyakinan

2.    Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan Low Back Pain adalah :

1)      Nyeri akut b.d agen injuri (fisik muskuloskeletal)  dan system syaraf    vascular)

2)      Kerusakan mobilitas fisik b.d nyeri, kerusakan muskula skeletal, kekakuan sendi, kontraktur)

3)      Gangguan pola tidur b.d nyeri, tidak nyaman