ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN HERNIA
NO
|
DIAGNOSA
|
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1
|
Nyeri berhubungan dengan disversi jaringan usus oleh
peradangan ditandai dengan :
DS
:
-
Klien mengatakan nyeri pada lipatan
paha
-
Klien mengatakan nyeri terasa panas
atau terbakar
-
Klien mengatakan nyeri menjalar dari
paha sampai kaki kanan
-
Klien mengatakan lama nyeri ± 30
menit sampai 1 jam
-
Klien mengatakan nyeri timbul bila
benjolan pada lipatan paha menonjol keluar
DO
:
- Skal nyeri 5
(menggunakan skala 0-10)
- Klien tanpak meringis
-
Tanpak benjolan seperti botol pada
daerah inguinal kanan
- Konsistensi benjolan
kenyal
- Nadi 88X/menit
|
Klien akan melaporkan nyeri hilang atau berkurang
dengan kriteria :
- Klien tanpak tenang
- Expresi wajah rilex
- Skala nyeri 0
-
Nadi dalam batas normal (60-80X/
menit)
-
Klien mengatakan sudah tidak nyeri
lagi.
|
-
Kaji keluhan nyeri, lokasi,
intensitas dan penyebaran nyeri
-
Pantau perubahan tanda-tanda vital
-
Berikan tindakan kenyamanan seperti
pijatan punggung, kaki dan lingkungan tenang
-
Ajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam,
imajinasi terbimbing, dan istirahat (posisi yang nyaman)
-
Kolaborasi pemberian obat abalgetik
|
NO
|
DIAGNOSA
|
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
1
|
2
|
3
|
4
|
2
|
Kecemasan berhubungan dengan prubahan status kesehatan
dan tindakan invasif operasi, ditandai dengan :
DS
:
-
Klien mengatakan takut dengan
oenyakitnya dan tindakan operasi
DO
:
-
Klien tampak gelisah
-
Klien sering menanyakan penyakit dan
tindakan operasi
-
Skala tingkat kecemasan 2 (tingkat
perhatian tinggi)
|
Kecemasan berkurang atau hialng dengan kriteria :
-
Klien tanpak rileks
-
Klien melaporkan kecemasan berkurang
-
Menunjukkan pemecahan masalah dengan
penggunaan sumber yang efektif
-
Skala tingkatr kecemasan 0 (tidak
ada kecemasan)
|
-
Observasi terjadinya agitasi /
gelisah, dan emosional labil
-
Dorong klien menyatukan perasaan,
berikan umpan balik
-
Berikan informasi yang akurat, nyata
dan jelas tentang penyakit dan tindakan therapy
-
Berikan lingkungan tenang dan intirahat
-
Dorong klien / orang yang terdekat untuk menyatakan
perhatian dan perilaku perhatian
-
Bantu klien belajar mekanisme koping
positif misal tekhnik mengatasi stress / keterampilan organisasi.
|
NO
|
DIAGNOSA
|
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
1
|
2
|
3
|
4
|
3
|
Gangguan pola tidur berhubungan dengan rangsangan
nyeri, stress psikologis dan perubahan lingkungan
DS
:
-
Klien mengatakan sulit tidur
-
Klien mengatakan sering terbangun
jika nyeri
-
Klien mengatakan hanya tertidur sebentar
DO
:
-
Klien tanpak kusut saat bangun tidur
-
Klien tanpak gelisah
-
Waktu tidur ± 2 jam / hari
-
Klien sering terbangun
|
Klien melaporkan perbaikan dalam pola tidur /
istirahat dengan kriteria :
-
Klien mengungkapkan rasa segar dan
puas saat bangun
-
Klien mudah memulai tidur
-
Klien tanpak tenang / rileks
-
Waktu tidur ± 8 jam / hari
-
Klien tidak mudah terbangun
|
-
Kaji kebiasaan tidur dan perubahan yang terjadi
-
Beri tempat tidur yang nyaman dan beberapa milik pribadi
misal : bantal guling
-
Buat rutinitas tidur baru yang
dimasukkan dalam pola lama dan lingkungan baru
-
Tingkatkan regimen kenyamanan waktu
tidur misal mandi hangat dan masase atau minum segelas susu hangat sebelum
tidur
-
Instruksikan tindakan relaksasi sebelum tidur
-
Kurangi kebisingan lingkungan dan
cahaya lampu
-
Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian sedatif narkotik sesuai indikasi
|
NO
|
DIAGNOSA
|
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
1
|
2
|
3
|
4
|
4
|
Resiko
kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh dan rangsangan mual,
muntah, ditandai dengan :
DS
:
-
Klien mengatakan demam
-
Klien mengatakan kadang mual dan
muntah
DO
:
- Suhu tubuh 38,4 ºc
- Klien tampak banyak
berkeringat
- Klien muntah 4 kali
(±150 cc)
- IWL 860 cc
- Nadi 98 x/menit
- Klien teraba panas
- Out put cairan ± 2282
cc
|
Mempertahankan keseimbangan
cairan tubuh, dengan kriteria :
- Klien tidak demam
-
Suhu tubuh dalam batas normal (36,8
– 37,2 ºc)
- Klien tidak mual dan
muntah
- IWL ± 500 cc
- Tidak mengalami
berkeringat banyak (diaphoresis)
|
-
Awasi tanda vital, pengisian
kapiler, membran mukosa dan turgor kulit
-
Awasi jumlah dan tipe masukan cairan
dengan akurat
-
Pantau suhu tubuh, perhatikan reaksi menggigil atau
diaphoresis
-
Pertahankan intake cairan peroral
-
Berikan kompres hangat saat demam
-
Kolaborasi pemberian obat anti
piretik dan pemberian cairan parenteral (infus)
|
NO
|
DIAGNOSA
|
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan intake nutrisi tidak adekuat dan peningkatan metabolisme tubuh
ditandai dengan :
DS
:
- Klien mengatakan
kurang bersekera makan
- Klien mengatakan
makanan terasa hambar
- Klien mengatakan
kadang rasa mual
DO
:
-
Porsi makan tidak dihabiskan (± ½
porsi)
-
Berat badan menurunkan 6 bulan
terakhir 60 kg menjadi 53 kg
- IMT : 24,6 kg/m2
- HB : 11,7 gr%
- Suhu : 38,4 ºc
|
Menunjukkan status nutrisi
yang seimbang, dengan kriteria :
-
Nafsu makan meningkat
-
Tidak ada rasa mual dan muntah
-
Porsi makan di habiskan
-
Berat badan menunjukkan peningkatan
-
IMT : 20-25 kg/m2
-
HB normal (12-14 gr%
-
Tidak ada tanda hipermetabolik
seperti peningkatan suhu tubuh
|
-
Kaji status nutrisi dengan menimbang
berat badan setiap hari
-
Anjurkan tirah baring atau
pembatasan aktivitas selama fase sakit akut
-
Berikan kebersihan oral
-
Sediakan makanan dalam ventilasi
yang baik, lingkungan menyenangkan, situasi yang tidak terburu-buru
-
Anjurkan untuk makan sedikit tapi
sering
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar