Kamis, 02 Agustus 2012

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN HERNIA


ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN HERNIA


NO
DIAGNOSA
TUJUAN
INTERVENSI
1
2
3
4
1
Nyeri berhubungan dengan disversi jaringan usus oleh peradangan ditandai dengan :
DS :
-       Klien mengatakan nyeri pada lipatan paha
-       Klien mengatakan nyeri terasa panas atau terbakar
-       Klien mengatakan nyeri menjalar dari paha sampai kaki kanan
-       Klien mengatakan lama nyeri ± 30 menit sampai 1 jam
-       Klien mengatakan nyeri timbul bila benjolan pada lipatan paha menonjol keluar
DO :
-       Skal nyeri 5 (menggunakan skala 0-10)
-       Klien tanpak meringis
-       Tanpak benjolan seperti botol pada daerah inguinal kanan
-       Konsistensi benjolan kenyal
-       Nadi 88X/menit
Klien  akan melaporkan nyeri hilang atau berkurang dengan kriteria :
-       Klien tanpak tenang
-       Expresi wajah rilex
-       Skala nyeri 0
-       Nadi dalam batas normal (60-80X/ menit)
-       Klien mengatakan sudah tidak nyeri lagi.
-          Kaji keluhan nyeri, lokasi, intensitas dan penyebaran nyeri
-          Pantau perubahan tanda-tanda vital
-          Berikan tindakan kenyamanan seperti pijatan punggung, kaki dan lingkungan tenang
-          Ajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam, imajinasi terbimbing, dan istirahat (posisi yang nyaman)
-          Kolaborasi pemberian obat abalgetik


NO
DIAGNOSA
TUJUAN
INTERVENSI
1
2
3
4
2
Kecemasan berhubungan dengan prubahan status kesehatan dan tindakan invasif operasi, ditandai dengan :
DS :
-         Klien mengatakan takut dengan oenyakitnya dan tindakan operasi
DO :
-         Klien tampak gelisah
-         Klien sering menanyakan penyakit dan tindakan operasi
-         Skala tingkat kecemasan 2 (tingkat perhatian tinggi)
Kecemasan berkurang atau hialng dengan kriteria :
-         Klien tanpak rileks
-         Klien melaporkan kecemasan berkurang
-         Menunjukkan pemecahan masalah dengan penggunaan sumber yang efektif
-         Skala tingkatr kecemasan 0 (tidak ada kecemasan)
-         Observasi terjadinya agitasi / gelisah, dan emosional labil
-         Dorong klien menyatukan perasaan, berikan umpan balik
-         Berikan informasi yang akurat, nyata dan jelas tentang penyakit dan tindakan therapy
-         Berikan lingkungan tenang dan intirahat
-         Dorong klien / orang yang terdekat untuk menyatakan perhatian dan perilaku perhatian
-         Bantu klien belajar mekanisme koping positif misal tekhnik mengatasi stress / keterampilan organisasi.


NO
DIAGNOSA
TUJUAN
INTERVENSI
1
2
3
4
3
Gangguan pola tidur berhubungan dengan rangsangan nyeri, stress psikologis dan perubahan lingkungan
DS :
-         Klien mengatakan sulit tidur
-         Klien mengatakan sering terbangun jika nyeri
-         Klien mengatakan hanya tertidur sebentar
DO :
-         Klien tanpak kusut saat bangun tidur
-         Klien tanpak gelisah
-         Waktu tidur ± 2 jam / hari
-         Klien sering terbangun
Klien melaporkan perbaikan dalam pola tidur / istirahat dengan kriteria :
-         Klien mengungkapkan rasa segar dan puas saat bangun
-         Klien mudah memulai tidur
-         Klien tanpak tenang / rileks
-         Waktu tidur ± 8 jam / hari
-         Klien tidak mudah terbangun
-         Kaji kebiasaan tidur dan perubahan yang terjadi
-         Beri tempat tidur yang nyaman dan beberapa milik pribadi misal : bantal guling
-         Buat rutinitas tidur baru yang dimasukkan dalam pola lama dan lingkungan baru
-         Tingkatkan regimen kenyamanan waktu tidur misal mandi hangat dan masase atau minum segelas susu hangat sebelum tidur
-         Instruksikan tindakan relaksasi sebelum tidur
-         Kurangi kebisingan lingkungan dan cahaya  lampu
-         Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian sedatif narkotik sesuai indikasi



NO
DIAGNOSA
TUJUAN
INTERVENSI
1
2
3
4
4
Resiko kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan  peningkatan suhu tubuh dan rangsangan mual, muntah, ditandai dengan :
DS :
-         Klien mengatakan demam
-         Klien mengatakan kadang mual dan muntah
DO :
-       Suhu tubuh 38,4 ºc
-       Klien tampak banyak berkeringat
-       Klien muntah 4 kali (±150 cc)
-       IWL 860 cc
-       Nadi 98 x/menit
-       Klien teraba panas
-       Out put cairan ± 2282 cc
Mempertahankan keseimbangan cairan tubuh, dengan kriteria :
-       Klien tidak demam
-       Suhu tubuh dalam batas normal (36,8 – 37,2 ºc)
-       Klien tidak mual dan muntah
-       IWL ± 500 cc
-       Tidak mengalami berkeringat banyak (diaphoresis)

-          Awasi tanda vital, pengisian kapiler, membran mukosa dan turgor kulit
-          Awasi jumlah dan tipe masukan cairan dengan akurat
-          Pantau suhu tubuh, perhatikan reaksi menggigil atau diaphoresis
-          Pertahankan intake cairan peroral
-          Berikan kompres hangat saat demam
-          Kolaborasi pemberian obat anti piretik dan pemberian cairan parenteral (infus)


NO
DIAGNOSA
TUJUAN
INTERVENSI
1
2
3
4
5
Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake nutrisi tidak adekuat dan peningkatan metabolisme tubuh ditandai dengan :
DS :
-       Klien mengatakan kurang bersekera makan
-       Klien mengatakan makanan terasa hambar
-       Klien mengatakan kadang rasa mual
DO :
-       Porsi makan tidak dihabiskan (± ½ porsi)
-       Berat badan menurunkan 6 bulan terakhir 60 kg menjadi 53 kg
-       IMT : 24,6 kg/m2
-       HB : 11,7 gr%
-       Suhu : 38,4 ºc
Menunjukkan status nutrisi yang seimbang, dengan kriteria :
-       Nafsu makan meningkat
-       Tidak ada rasa mual dan muntah
-       Porsi makan di habiskan
-       Berat badan menunjukkan peningkatan
-       IMT : 20-25 kg/m2
-       HB normal (12-14 gr%
-       Tidak ada tanda hipermetabolik seperti peningkatan suhu tubuh

-          Kaji status nutrisi dengan menimbang berat badan setiap hari
-          Anjurkan tirah baring atau pembatasan aktivitas selama fase sakit akut
-          Berikan kebersihan oral
-          Sediakan makanan dalam ventilasi yang baik, lingkungan menyenangkan, situasi yang tidak terburu-buru
-          Anjurkan untuk makan sedikit tapi sering




Tidak ada komentar:

Posting Komentar