BAB I

PENDAHULUAN

A.    LATAR BELAKANG

Saat ini bangsa Indonesia tengah menyongsong Visi Kesehatan 2010, diharapkan akan dapat meningkatkan kualitas dan kuantitas kesehatan baik kesehatan Ibu maupun kesehatan Bayi dan Balita. Salah satu indikasi keberhasilan pembangunan kesehatan adalah angka kematian Ibu dan angka kematian perinatal yang semakin berkurang.

Keadaan ibu maternal di Indonesia pada saat ini masih cukup memprihatinkan karena dari hasil survei menunjukkan bahwa kematian ibu maternal masih tinggi yaitu sebesar 4,5 per 1000 kelahiran hidup. Penyebab kematian ibu maternal ibu tersebut adalah perdarahan, pre eklampsie dan infeksi. Angka lain menunjukkan bahwa anemia pada ibu hamil masih relatif tinggi.

      Gambaran diatas menunjukkan bahwa penyebab langsung kematian ibu maternal tersebut sebagian besar dapat dideteksi dan dicegah pada masa kehamilan yaitu dengan pelaksanaan asuhan keperawatan pada kehamilan prenatal. Diharapkan dengan demikian kondisi-kondisi yang beresiko dapat dideteksi lebih dini seperti resiko kehamilan dan resiko persalinan baik dari ibu maupun dari janin.

Untuk peningkatan kesehatan ibu dan bayi  maka petugas kesehatan dalam hal ini perawat dan bidan merupakan ujung tombak dalam memberikan pelayanan kesehatan khususnya pada masalah-masalah kebidanan yang ada pada masyarakat, serta senantiasa   berupaya untuk terus  meningkatkan mutu pelayanan dalam bentuk Asuhan Keperawatan yang berorientasi pada keluarga.

Pelaksanaan asuhan keperawatan pada ibu dan bayi selama  proses persalinan  dengan memperhatikan   teknik  dan kiat keperawatan. Penilaian klinis melalui respon pasien baik secara aktual maupun potensial  adalah   suatu hal yang sangat penting.  Sehingga   prognosis buruk pada pasien dapat dihindari seminimal mungkin.

Dengan pendekatan Asuhan Keperawatan  yang disertai dengan kemampuan dan keterampilan yang memadai, diharapkan dapat mengurangi masalah – masalah kesehatan terutama angka kematian maternal dan angka kematian perinatal.

B.     TUJUAN

1.      Tujuan  Umum

Memberikan informasi dan input yang berguna bagi pengembangan asuhan keperawatan  secara komprehensip di RSIA ST Fatima Makassar  pada khususnya maupun bagi bidan dan perawat pada umumnya.

2.      Tujuan Khusus

a.       Diharapkan perawat mampu meningkatkan kemampuan dalam pengumpulan data dengan teknik komunikasi terapeutik dalam asuhan keperawatan persalinan normal.

b.      Diharapkan perawat mampu meningkatkan kemampuan dalam menganalisa data dan merumuskan masalah keperawatan.

c.       Diharapkan perawat mampu meningkatkan kemampuan untuk menyusun diagnosa keperawatan serta mampu merencanakan intervensi keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan.

d.      Diharapkan perawat mampu melakukan implementasi dan evaluasi.

C.    MANFAAT.

1.      Melalui makalah ini  diharapkan dapat menambah  pengetahuan dan pemahaman tentang asuhan keperawatan ibu pada  persalinan normal bagi perawat dan bidan di RSIA ST Fatimah Makassar, Sehingga  peningkatan mutu pelayanan dapat terlaksana secara komprehensip dan holistik

2.      Kegiatan Praktek Mahasiswa keperawatan  dalam menjalani program profesi   diharapkan mampu menyelaraskan aplikasi asuhan keperawatan  secara  efektif , melalui kegiatan praktek dan seminar kasus yang merupkan bagian  integral   yang tidak dapat dilepas pisahkan.

3.      Pelaksanaan seminar  kasus  dapat menjadi masukan  dan bahan informasi  serta  koreksi kepada mahasiswa  dan institusi pendidikan  untuk peningkatan skill dan ilmu   kepada peserta didik. Sehingga peserta didik mampu mengaktualisasikan  ilmu dan ketrampilan secara  efisien dalam kehidupan masyarat.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1.      PENGERTIAN INTRAPARTUM

Intrapartal / Persalinan adalah suatu proses pengeuaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina keduni luar.

Persalinan normal adalah suatu proses dimana janin cukup bulan,dengan presentasi belakang kepala, masuk melalui jalan lahir sesuai dengan kurva partopgraf normal dan lahir secara spontan.

2.      SEBAB-SEBAB TERJADINYA PERSALINAN

Pada akhir kehamilan, uterus secara progresif lebih peka sapaio akhirnya mulai berkontraksi kuat secara ritmik dengan kekuatan sedemikian rupa sehingga bayi dilahirkan. Penyebab peningkatan aktivitas uterus yang sebenarnya tidak diketahui, tetapi sedikitnya ada 2 kategori pengaruh utama yang menyebabkan timbulnya puncak kontraksi yang berperan dalam persalinan :

A.    Faktor Hormonal Yang Menyebabkan Peningkatan Kontraksi Uterus

1)      Rasio Estrogen Terhadap Progesteron

Progesteron mengjambat kontraksi uterus selama kehamilan, sedangkan estrogen cenderung  meningkatkan derajat kontraktilitas uterus, sedikitnya terjadi karena estrogen meningkatkan jumlah gap jungtion antara sel-sel otot polos uterus yang berdekatan.

Baik estrogen maupun progesteron disekresikan dalam jumlah yang secara progresif  makin bertambah selama kehamilan, tetapi mulai kehamilan bulan ke-7 dan seterusnya sekresi estrogen terus meningkat sedangkan sekresi progesteron tetap konstan atau mungkin sedikit menurun. Oleh karena itu diduga bahwa rasio estrogen terhadap progesteron cukup meningkat menjelang akhir kehamilan, sehingga paling tidak berperan sebagian dalam peningkatan kontraksi uterus.

2)      Pengaruh oksitosin pada uterus

Oksitosin merupakan suatu hormon yang disekresikan oleh neurohipofise yang secara khusus menyebabkan kontraksi uterus. 3 alasan peranan oksitosin :

a)      Otot uterus meningkatkan jumlah reseptor-reseptor oksitoksin, oleh karena itu meningkatkan   responnya terhadap dosis oksitosin yang  diberikan selama beberapa bulan terakhir kehamilan.

b)      Kecepatan sekresi oksitosin oleh neurohipofise sangat meningkat pada saat persalinan.

c)      Iritasi oleh regangan pada serviks uteri, dapat menyebabkan kelenjar hipofise posterior meningkatkan sekresi oksitosinnya.

3)      Pengaruh Hormon Fetus Pada Uterus

Kelenjar hipopisis fetus juga mensekresikan oksitoksin yang jumlahnya semakin meningkat, dan kelenjar adrenalnya mensekresikan sejumlah besar kortisol yang merupakan suatu stimulan uterus. Selain itu, membran fetus melepaskan prostagladin dalam kosentrasi tinggi pada saat persalinan. Prostagladin meningkatkan intensitas kontraksi uterus.

B.     Faktor Mekanis Yang Meningkatkan Kontraktilitas Uterus

1)      Regangan otot-otot uterus

Regangan sederhana otot-otot polos meningkatkan kontraktilitas otot-otot tersebut. Selanjutnya regangan intermitten seperti yang terjadi berulang-ulang pada uterus karena pergerakan fetus juga meningkatkan kontraksi otot polos.

2)      Regangan atau iritasi serviks

Regangan atau iritasi saraf  pada serviks mengawali timbulnya refleks pada korpus uteri, tetapi efek ini juga secara sederhana dapat terjadi akibat transmisi iogenik sinyal-sinyal dari serviks ke korpus uterus.

3.      TANDA-TANDA PERSALINAN

A.    Kala I

Tanda dan gejala :

His sudah Adekuat

Penipisan dan pembukaan serviks sekurang – kurangnya 3 cm

Keluar cairan dari vagina dalam bentuk lendir bercampur darah

His dianggap Adekuat bila :

·         His bersifat teratur, minimal 2x tiap 10 menit dan berlangsung sedikitnya 40 detik

·         Uterus mengeras pada waktu kontraksi, sehingga tidak didapatkan cekungan lagi bila dilakukan penekanan diujung jari

·         Serviks membuka.

Proses membukanya serviks sebagai akibat his dibagi dalam 2 fase :

1)      Fase laten : berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lembut sampai mencapai ukuran diameter 3 cm.

2)      Fase aktif : dibagi dalam 3 fase lagi, yakni :

a)      Fase akselerasi : dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm

b)      Fase dilaktasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan brlangsung sangat cepat, dari 4 cm menjadi 9 cm.

c)      Fase diselarasi : pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap ( 10 cm )

Fase – fase tersebut dijumpai pada primigavida. Pada multigrafida pun terjadi demikian, akan tetapi fase laten, aktif, dan diselerasi terjadi lebih pendek.

B.     Kala II

Persalinan kala II dimilai ketika pembukaan lengkap dan berakhir dengan lahirnya seluruh janin

Tanda dan gejala :

Ibu ingin meneran

Perineum menonjol

Vulva dan anus membuka

Meningkatnya pengeluaran darah dan lendir

Kepala telah turun didasar panggul

Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin biasanya sudah masuk diruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan  rasa meneran. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 45 –60 menit, dan multipara 15-30 menit.

C.     Kala III

Persalinan kala III dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta.

Tanda dan gejala :

1)      Bentuk uterus dan TFU

Setelah bayi dilahirkan dan sebelum meomitrium menyesuaikan dengan perubahan ukuran rongga uterus, uterus berada dalam bentuk diskoid dan TFU berada dibawah umbilikus.

Setalah uterus berkontraksi dan plasenta didorong kebawah, bentuk uterus menjadi globular dan TFU menjadi diatas pusat ( sering kali mengarah kesisi kanan ). Biasanya plasenta lepas dalam 15 – 30 menit, dapat ditunggu sampai 1 jam.

2)      Tali pusat memanjang

Semburan darah yamg tiba – tiba yang diikuti dengan memanjangnya tali pusat keluar vagina menandakan kelepasan plasenta dari dinding uterus.

3)      Semburan darah tiba – tiba

Darah yang terkumpul dibelakang plasenta akan membantu mendorong plasenta keluar bersama bantuan dari gravitasi. Semburan darah yang tiba – tiba menandakan bahwa kantung yang terjadi retroplasenta telah robek ketika plasenta memisah.

D.    Kala IV

Kala IV adalah kala pemulihan masa yang kritis ibu dan anaknya, bukan hanya proses pemulihan secara fisisk setelah melahirkan tetapi juga mengawali hubungan yang baru selama satu sampai dua jam.  Pada kala IV ibu masih membutuhkan pengawasan yang intensive karena perdarahan dapat terjadi, misalnya karena atonia uteri, robekan pada serviks dan perineum. Rata-rata jumlah perdarahan normal adalah 100 – 300 cc, bila perdarahan diatas 500 cc maka dianggap patologi. Perlu diingat ibu tidak boleh ditinggalkan sendiri dan belum boleh dipindahkan ke kamarnya.

KONSEP DASAR KEPERAWATAN

INTRA NATAL CARE

A.    KALA I

1.      PENGKAJIAN KALA I

Integritas Ego.

Dapat senang atau cemas

Nyeri/Ketidanyamanan

Kontraksi reguler, peningkatan frekuensi, durasi dan keparahan.

Keamanan

Irama jantung janin paling baik terdengar pada umbilicus ( tergantung posisi janin )

Seksualitas

Adanya dilatasi serviks, rabas vagina, mungkin lender merah muda, kecoklatan, atau terdiri dari  plak lendir

Prioritas keperawatan

1.      Meningkatkan emosi dan fisik klien / pasangan terhadap persalinan.

2.      Meningkatkan kemajuan persalinan

3.      Mendukung kemampuan koping klien / pasangan

4.      Mencegah komplikasi maternal / bayi.

Secara Khusus :

1.      Memeriksa tanda t-tanda vital.

2.      Mengkaji kontraksi tekanan uterus dilatasi cerviks dan penurunan karakteristijk yang mengambarkan kontraksi uterus :

-          Frekwensi

-          Internal

-          Intensitas

-          Durasi

-          Tonus istirat

3.      Penipisan cerviks,evasemen mendahului dilatasi cerviks pada kehamilan pertama dan seriong diikuti pembukaan dalam kehamilan berikutnya

4.       Pembukaan cerviks adalah sebagian besar tanda-tanda yang menentukan bahwa kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan kemajuan persalinan

5.      Palpasi abdomen  (Leopold) untuk memberikan informasi jumlah fetus,letrak janin,penurunan janin.

6.      Pemeriksaan Vagina: membran,cerviks,foetus,station.

Tes diagnostik dan laboratorium

-    Spesimen urin dan tes darah.

-    Ruptur membran.

-    Cairan amnion : Warna ,karakter dan jumlah

2.      DIAGNOSA KEPERAWATAN

a.       Fase Laten

1)      Nyeri  b/d  intensitas  kontraksi.

Tujuan :  Klien  mampu  beradaptasi dengan nyeri.

Intervensi

Rasional

1.      Menggunakan tehnik pernapasan 2.      Melakukan masage atau gosokan pada pinggang (teori gatekontrol       terhadap nyeri) 3.      Menganjurkan untuk memberikan air hangat untuk mengomprtes pinggang bawah. 4.      Memberikan HE pada klien bahwa respon nyeri ini sudah indikasi positif dan memmang harus ada un tuk mengakhiri kala I dan mendekati kala transisi

·         Tehnik pernapasan dapat meningkatkan relaksasi otot – otot abdomen dengan demikian menambah ukuran kapasitas abdomen sehingga mengurangi gesekan ( priksi ) antara uterus dan dinding abdomen. ·         Merupakan suatu tehnik untuk mengkanter dan digunakan untuk mengalihkan perhatian ibu dari nyeri ·         Membantu relaksasi, meningkatkan kenyamanan . ·         Informasi yang cukup dapat mengurangi kecemasan dan merupakan salah satu aspek sayang ibu

2)      Takut b/d persalinan dan menjelang kelahiran

Tujuan :  Klien akan menunjukan rasa takut teratasi.

Intervensi

Rasional

1.      Perkenalkan diri pada klien  dan berikan suport 2.      Komunikasikan peran seperti support perawatan dan pengetahuan perawat secara verbal dan non verbal 3.      Orientasikan klien ke lingkungan     ( tempat persalinan )

·         Memperkenalkan diri merupakan salah satu  pendekatan kepada klien dan suport yang diberikan dapat menambah semangat hidup klien dalam menanti kelahiran . ·         Ibu akan lebih mengerti dan memahami tentang persalinan, peran     perawat sehingga akan mengurangi rasa takut dan klien akan tenang ·         Orientasi terhadap lingkungan membuat klien lebih mengetahui dan dapat beradaptasi dengan lingkungan tempat persalinan sehiungga akan mengurangi rasa takut

b.      Fase aktif

1)      Defisit volume cairan b/d intake cairan yang tidak adekuat

Tujuan : Klien akan menunjukkan defisit voleme cairan adekuat

Intervensi	Rasional
1.      Pertahankan kalori dan elekrolit 2.      Anjurkan minum air putih selama proses persalinan jika tidak ada mual dan muntah 3.      Berikan cairan IV secara rutin (dextrosa 5 dan RL)	·         Kalori dibutuhkan sebagai sumber energi selama proses persalinanuntuk mencegah dehidrasi ·         Cairan lebih cepat diabsorbsi melalui lambung dibandingkan dengan makanan padat dan untuk mencegah dehidrasi ·         Memenuhi kebutuhan tubuh akan cairan dan elekrolit

2)      Gangguan eliminasi BAK

Tujuan : Klien menunjukkan pola eliminasi BAK kembali normal

Intervensi	Rasional
1.      Catat tentang jumlah dan waktu berkemih 2.      Kosongkan kandung kemih setiap 2 jam 3.      Kolaborasi pemasangfan kateter	·         Frekuensi lebih sering selama proses persalinan ·         Kandung klemih yang penuh menimbulkan ketidaknyamanan dan turunnya bayi ke pelvis. ·         Membentu dalam mengosongkan kandung kemih sehingga penurunan kepala bayi ke pelvis tidak terhambat

3)      Cemas b/d ketidaktahuan tentang situasi persalinan, nyeri pada persalinan

Tujuan : Klien akan mengungkapkan cemas teratasi

Intervensi	Rasional
1.      Jelaskan prosedur sebelum memulai melakukan tindakan 2.      Beri gambaran yang jelas tentang proses persalinan	·         Mengingatkan pasien untuk mengendalikan dan mempersiapkan mentalnya, hal ini akan mengurangi kecemasan yang dialami ·         Dengan gambaran yang jelas tentang persalinan, ibu akan lebih memahami dan mengerti tentang proses persalinan sehingga akan mengurangi perasaan takut dan pasien akan tenang

4)      Koping tidak efektif  b/d kelemahan dan ketidaknyamanan dari persalinan

Tujuan : Klien menunjukkan koping efektif

Intervensi	Rasional
1.      Catat secara berkala tentang perubahan tingkah laku ibu sehingga memudahkan dalam pemberian tindakan 2.      Anjurkan kepada ibu untuk konsentrasi  dalam mengontrol dengan berkomunikasi 3.      Menyarankan pada suami untuk meberi semangat atau dukungan moril	·         Catat secara berkala dapat mengetahui perubahan tingkah laku ibu sehingga memudahkan dalam pemberian intervensi ·         Konsentrasi dan komunikasi yang baik akan membantu dalam intervensi yang akan dilakukan ·         Ibu membutuhkan seseorang untuk memunta bantuan dan dorongan. Suami adalah salah seorang yang sangat penting

5)      Gangguan persepsi sensori

Tujuan : Klien dapat beradaptasi dengan lingkungannya

Intervensi	Rasional
1.      Lakukan pendekatan pada klien 2.      Bantu klien dakam pengenalan lingkungan 3.      Jelaskan semua prosedur proses persalinan	·         Pendekatan dilakukan agar klien dapat berkomunikasi dan merupakan langkah awal untuk mengenal dan membimbing klien ·         Klien dapat beradaptasi terhadap lingkungan dan nmengetahui seluk beluk ruangan tempat persalinan ·         Klien dapat vmengerti dan memahami tentang proses persalinan

6)      Defisit perawatan diri b/d gangguan energi dan nyeri dalam perslainan

Tujuan : Klien mampu merawat diri setelah proses persalinan

Intervensi

Rasional

1.      Lakukan teknik effluerage 2.      Anjurkan ambulasi dan posisi yang nyaman 3.      Anjurkan klien untuk beristirahat 4.      Anjurkan suami untuk memberikan bantuan dalam hal perawatan diri 5.       Berikan support dalam melakukan perawatan diri

·         Menuingkatkan relaksasi dan kenyamanan  ·         Ambulasi dan posisi yang nyaman merupakan salah satu cara dalam melakukan rawat diri pada ibu untuk mencegah kekakuan ·         Istirahat merupakan hal yang penting bagi ibu hamil dalam mengatasi kelelahan sehingga ibu tetap segar dan kuat ·         Suami adalah orang yang terdekat, diharapkakan mampudalam membantu  merawat istrinya ·         Support yang dibverikan akan menambah semangat ibu dalam melakukan dan meningkatkan perawatan terhadap dirinya

B.     KALA II

1. PENGKAJIAN KALA II

a.       Tanda yang menyertai kala II

Keringat terlihat tiba-tiba diatas bibir, adanya mual, bertambahnya perdarahan, gerakan ekstremitas, pembukaan serviks, his lebih kuat dan sering, ibu merasakan tekanan pada rektum, merasa ingin BAB, ketuban +/-, perineum menonjol, anus dan vulva membuka, gelisah mengatakan saya ingin BAB< usaha keras tanpa disadari, pada waktu his kepala janin tampak di vulva

b.      Melakukan monitoring terhadap :

His (frekuensi, kekuatan, jarak, intensitas), keadaan janin (penurunan janin melalui vagina), kandung kemih penuh/tidak, nadi dan tekanan darah.

c.       Durasi kala II → kemajuan pada kala II :

Primigravida berlangsung 45– 60 menit , multipara berlangsung 15 – 30 menit

2.      DIAGNOSA KEPERAWATAN

a)      Gangguann rasa nyaman nyeri b/d mengedan dan meregangnya perineum

Tujuan    : Ibu dapat mengontrol rasa nyeri yang dialaminya dan meningkatkan rasa nyaman

Intervensi

Rasional

1.      Anjurkan sebaiknya posisi miring kliri 2.      Pertahankan kiandung kemih tetap dalam keadaan kosong 3.      Pertahankan alat tenun dalam keadaan bersih, rapi dan kering 4.      Anjurkan ibu untuk kumur-kumur atau basahi bibir dengan lemon gliserin 5.      Jelaskan pada ibu bahwa relaksasi selama kontraksi sangat penting 6.      Anjurekanteknik nafas dalam dan ekspirasi melaui hidung 7.      Lakukan nasase ( eufflerage/ deep back massage / firm counter pressure / abdominal lifting ) 8.      Pertahankan rasa nyaman dengan pengaturan bantal un tuk menyokonh tubuh

·         Menghidari penekanan pada vena cava, sehingga meningkatkan sirkulasi ke ibu maupun janin ·         Kandung kemih yang kosong akan memperlancar penurunan bagian terendah janin dan mengurangio tekanan sehingga sirkulasi lancar ·         Meningkatkan rasa nyaman ibu ·         Ibu merasa segar dan nyaman ·         Ibu mengerti dan kooperatif ·         Nafas dalam untuk mengisi paru-paru ·         Impuls rasa sakit diblok dengan memberikan rangsangan pada syaraf berdiameter besar sehungga gate kontrol tertutup dan rangsangan sakit tidak diteruskan kekorteks cerebral ·         Memberikan posisi yang nyaman pada ibu dan mengurangi tekanan pada daerah punggung yang dapat mengfhambat sirkulasi kejaringan menimbulkan nyeri

b)      Gangguan konsep diri b/d hilangnya kontrol tubuh BAB

Tujuan :

-          Persepsi ibu terhadap pengalamannya melahirkan akan bersifat positif

-          Ibu akan berhenti terhadap kemungkinan bab selama melahirkan

-          Ibu menerima pergerakan bowel pada saat melahirkan sebagai suatu yang normal

Intervensi	Rasional
1.      Memberitahukan pada ibu, bahwa bukan merupakan suatu hal yang biasa bagi ibu untuk memiliki pergerakan bowel selama melahirkan 2.      Bila tinja keluar, bersihkan secepatnya dan menyumbat bila mungkin, sementara ubu memberikan timbal balik yang positif dalam usaha mengedan	·         Motilitas gastro entestinal menurun dalam persalinan dan usaha yang ekspulsif,. Diiringi penurunan bagian terendah janin menyebabkan pengeluaran tinja ·         Jika perawat tidak beraksi secara negatif, atensi ibu akan teralihkan dari pergerakan bowelnya ke usaha mengedan

c)      Resiko tinggi cedera pada ibu dabn janian b/d penggunaan secara tetap manuver palpasi, posisi kaki tidak tepat, tindakan yang salah dari penolong

Tujuan : Tidak terjadi cedera padsa ibu maupun janin

Intervensi

Rasional

1.      Bantu ibu  bentuk posisi yang nyaman yaitu posisi setengah duduk dengan bahu dan pungung yang ditopang oleh seorang anggota keluarga. 2.      Periksa denyut nadi setiap 15 menit dan ukur tekanan darah 3.      Periksa DJJ antara tiap-tiap kontraksi 4.      Yakinkan ibu dengan kata-kata langsung dan dengan cara yang menyenangkan dan rileks 5.      Bila perinium menonjol, anus membuka kepal anak mterlihat didepoan vulva sat kontraksi dan tidak masuk mmaka penolong akan mulai memimpin persalinan 6.      Penolong cuci tangan dan menggunakanm sarung tangan  steril 7.      Jika ada dorongan untuk mengedan  bantulah persalinan dengan : ·         Melahirkan kepala ·         Periksa lilitan tali pusat pada leher ·         Melahirkan bahu depan dan belakang ·         Melahirkan badan bayi ·         Men jepit tali pusat dengan 2 klem  dan gunting diantara kedua klem tersebut ·         Menaikan bayi lebih tinggi dari perut ibu dan menaruh diatas perut ibu ·         Melakukan palpasi abdomen  untuk mengetahui kemungkinan adanya janin yang lain ·         Injeksi oksitoksin

·          Memperlancar aliran darah dari ibu ke janin dan memudahkan penolong untuk membantu melahirkan. ·         Untuk mengetahui keadaan umum ibu ·         Meningkatkan identifikasi awal bahaya pada fetal ·         Ibu tenang dan tetap koopretif ·         Merupakan tanda-tanda yang tepat untuk memimpin dan menolong persalinan ·         Mencegah kontaminasi dan transmisi dari mikroorganisme

C.    KALA III

1.      PENGKAJIAN KALA III

a)      Pelepasan plasenta ditandai oleh tanda-tanda berikut:

1)      Adanya kontraksi yang kuat

2)      Perubahan pada bentuk uterus dari bentuk lonjong ke bentuk bulat pipih sehingga  plasenta bergerak kebagian bawah

3)      Keluarnya  darah hitam dari introuterus

4)      Terjadinya perpanjangan taliu pusat sebagai akibat  plasenta  akan keluar.

5)      Penuhnya vagina  (plasenta  diketahui pada pemeriksaan vagina atau rektal , atau membran fetus terlihat pada introitus vagina)

b)      Status Fisik mental

Perubahan secara Psikologi setelah melahirkan akan dijumpai, curah jantung meningkat dengan cepat pada saat sirkulasi maternal ke plasenta berhenti, didapatkan melalui pemeriksaan:

§  Suhu, nadi, dan pernafasan

§  Pemeriksaan terhadap perdarahan : warna darah dan jumlah darah

c)      Tanda-tanda masalah potensial

Saat praktisi keperawatan primer mengeluarkan plasenta perawat mengobservasi tanda-tanda dari ibu, perubahan tingkat kesadaran atau perubahan pernafasan

DIAGNOSA PERAWATAN

1.  Koping individu tidak  efektif b./d. selesainya proses persalinan yang berbahaya bagi   neonatus  dan kurang pengalaman merasakan tahap ketigha persalinan

Tujuan :

Pasien berpartisipasi secara aktif  dalam pengeluaran plasenta

INTERVENSI	RASIONAL
J   Jelaskan pada ibu dan suaminya apa yang dioharapkan dalam tahap ke 3 dari persalinan J   Pertahankan posisi ibu J   Tanyakan pada ibu jika ia ingin  mengeluarkan plasenta dengan cara khusus	J   Untuk mendapatkan kerja sama J   Untuk memuhkan lahirnya plasenta J   Mengikuti kebiasan budaya tertentu

2.      Kelelahan   b/d pengeluaran energi selama persalinan dan kelahiran

Tujuan : energi ibu pulih kembali

INTERVENSI	RASIONAL
J   Ajarkan ibu dan suaminya tentang perlunya istirahat dan tentukan waktu-waktu tertentu  untuk istirahat dan tidur J   Observasik tingkat kelelahan ibu dan jumlah istirahat yang seharusnya	J   Untuk memastikan  bahwa ibu dapat memulihkan energi yang hilang dalam persiapan untuk merawat bayi baru lahir J   Untuk memastikan pemulihan energi

3.      Resiko defisit velume cairan b/d penurunan intake cairan yang hilang salam proses persalinan

        Tujuan : keseimbangan cairan diperetahankan dan tidak ada tanda-tanda dehidrasi

NTERVENSI	RASIUONAL
J   Monitor kehilangan cairan(darah urtine, pernafasan ) dan tanda-tanda vital, inspeksi turgor kulit dan membran mukosa terhadap kekeringan J   Berikan cairan secara oral/parenteral sesuai anjuran dokter J   Monitor keras lembutnya uterus setelah lepasnya plasenta J   Berikan obat-obatan sesuai anjuran dokter	J   Untuk menilai status hidrasi. J   Untuk mempertahankan hidrasi J   Untuk memastikan  kontraksi uetrus yang adekuat dan mencegah kehilangan darah  lebih lanjut J   Untuk membantu kontraksi uterus

KALA IV

 Pemeriksaan  pada kala IV

1. Tanda tanada vital

Vital sign dapat memberikan data dasar untuk diagnosa potensial,komplikasi seperti perdarahan dan hipertermia.

Pada kala IV observasi  vital sing sangat penting untuk mengetahui perubahan setelah melahirkan  seperti : pulse biasanya stabil sebelum bersalin selama  1 jam pertama dan mengalami perubahan setelah terjadi persalinan yaitu dari cardiovaskuler.

2. Pemeriksaan fundus dan tingginya,selama waktu itu pengosongan kandung kemih mempermudah pengkajian dan hasilnya lebih tepat.

3. Kandung kemih

    Dengan observasi dan palpasi kandung kemih. Jika kandung kemih menengang  akan mencapai ketinggian suprapubik dan redup pada perkusi. Kateterisasi mungkin diperlukan mencegah peregangan kandung kemih dan retensi kandung kencing jika klien tidak bisa kencing.

4. Lochia

   Jumlah dan jenis lochea dikaji melalui observasi perineum ibu dan kain dibawah  bokong ibu. Jumlah dan ukuran gumpalan darah jika dilihat dicatat hasil dan bekuannya.

5.  Perineum

Perawat menanyakan kepada ibu atau menganjurkan untuk mengiring dan melenturkan kembali otot otot panggul atas dan dengan perlahan-lahan mengangkat bokong untuk melihat perineum.

6.  Temperatur

Temperatur ibu diukur saat satu jam pertama dan sesuaikan dengan keadaan temperatur ruangan. Temperatur biasanya dalam batas normal selama rentang waktu satu jam pertama,kenaikan pada periode ini mungkin berhubungan dengan dehidrasi atau kelelahan.

7    Kenyamanan

Kenyamannan ibu dikaji dan jenis analgetik yang didapatkan selama persalinan akan berpengaruh terhadap persepsi ketidak nyamanannya

            Tanda-tanda potensial masalah

Karena pendarahan dapat menyebabkan potensial masalah komplikasi,perawat harus waspada adanya potensial komplikasi

 DIAGNOSA . KEPERAWATAN

1.  Resiko kekurangan volume cairan ( perdarahan ) b/d Atonia uterus setelah       melahirkan

Tujuan : Perdarahan tidak terjadi sampia klien pulang

INTERVENSI	RASIONAL
J   Monitor VS, warna kulit, dan tonus uterus J   Kaji posisi uterus dan lokhia yang keluar, masagge vundus uterus J   Kaji distansia kandung kemih	J   Penting untuk mengidentifikasi perubahan dalam vital sign          dan tonus uterus segara untuk menghentikan perdarahan post partum J   Jika fundus tidak dirasakan pada pertengahan setinggi umblikus, ini menunjukan distansia blas J   Dsitansia blas dapat mendorong uterus ke luar dari tempatnya dan menambah atonia uterus Masase fundus uterus  merangsang otot-otot uterus untuk berkontraksi

2.      Nyeri b/d terputusnya kontuinitas jaringan akibat proses persalihnan

Tujuan :  Setelah kita memberikan intervensi sebelum pulang, nyeri berkurang sampai hilang

INTERVENSI	RASIONAL
J   Anjurkan untuk merubah posisi selang seling dan menghindari duduk untuk beberapa waktu J   Berikan bantal untuk alas ketika duduk dikursi J   Pemberian analgetik sesuai program dokter J   Beri penjelasan mengenai rasionalisasi dari nyeri dan masage uterus dengan halus	J   Tekanan  dari tempat satu posisi dapat menyebabkan bertambahnya nyeri J   Untuk meningkatkan kenyamanan J   Analgetik bekerja pada bagian atas otak  untuk mengurangi  rasa nyeri J   Penggunaan bantuan topokal meningkatkan kenyamanan di daerah perianal

3.      Tidak efektifnya menyusui b/d kurangnya pengalaman

Tujuan :  Setelah kita memberikan intervensi klien dapat mengerti dan bisa melaksanakan sesuai dengan cara-cara menyusui  yang baik

INTERVENSI

RASIONAL

J   Kaji tingkat pengetahuan ibu mengenai cara menyusia yang baik J   Kaji konsistensi payudara dan lakukan massage J   Anjurkan ibu untuk menyusuai bayinya sesering mungkin J   Berikan He pada ibu tentang pentingnya perawatan payudara

J   Untuk mengetahui sejauh mana pengetahuan ibu  dalam  menyusui bayinya sehingga kita dapat membantu tentang bagaimana teknik menyusui yang baik J   Apakah terjadi bendungan  pada payudara dan untuk merangsang pembentukan asi, sehingga mengatasi bendungan J   Isapan bayi merangsang oksitosin sehingga m,erangsang refleks let down yang menyebabkan ejeksi asi ke sinus alktiferus  kemudian duktus yang ada pada putting / ariola J   Untuk memotivasi ibu dalam melakukan perawatan payudara secara dini

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Data Umum

Inisial klien                        : Ny “ N  “                              

Umur                                 : 30 tahun                               

Pekerjaan                           : IRT                                       

Agama                               : I s l a m                                            

Suku bangsa                      : B u g i s

Status perkawinan : Kawin

Perkawinan ke                   : I

Lama perkawinan  : 13 bln.

Pendidikan terakhir           : Sarjana ( S1 )

Alamat                              :  Perumnas Antang Blok B/32.         

Tanggal pengkajian           : 20 Mei 2003

Nama suami                      : Tn “ D “

Umur                                 : 32 tahun                                           

Pekerjaan                           :  wira swasta                                                             

Agama                               : I s l a m

Alamat                              :  Perumnas Antang Blok B/32.

Pendidikan terakhir                       : SMA ( T )                                         

B. Data Umum Kesehatan

Tinggi badan / berat badan                       : 153 cm / 56 kg

BB sebelum hamil                         : 47 kg

Masalah kesehatan khusus                        : tidak ada

Obat – obatan                                           : Tidak ada

Alergi (obat/mkn/bhn tertentu)     : tidak ada

Diet khusus                                               : tidak ada

Menggunakan                                           :  kaca mata min 1,75 (S) dan 1,25 ( D).

Lain – lain sebutkan                                  : tidak ada

Frekwensi BAK                                        : 5 – 6 kali / 24 jam

Masalah                                                           : tidak ada

Frekwensi BAB                                        : 1 x/hari

Masalah                                                           : tidak ada

Kebiasaan waktu tidur                              : Siang  : kadang-kadang ( tidak rutin )

  Malam jam 22.00 – 05.00

C.    Data Umum Kebidanan

Kehamilan sekarang direncanakan

Status obstetrikus            : G = I, P = 0, A = 0, usia kehamilan 42 minggu

HPHT = tanggal  28 – 7 – 2002, TP  : tanggal  5 – 5 – 2003, TBJ 35 x 99 = 3465  gram

Belum punya anak sebelumnya

Tidak Mengikuti kelas prenatal

Jumlah kunjungan pada kehamilan ini 7 kali à 3 kali di puskesmas, 2 kali di RS. Fatimah dan 2 kali  di BPS

Belum pernah hamil sebelumnya

Tidak ada masalah kehamilan sekarang

Belum ada rencana KB

Pelajaran yang diinginkan saat ini : teknik pernafasan , relaksasi ,  nyeri dalam  proses persalinan .

Setelah bayi lahir yang diharapkan membantu adalah suami.

    D.   Riwayat  Persalinan Sekarang

Mulai persalinan ( kontraksi / penngeluaran pervagina ) : tgl/jam : 20 mei 03 / 10. .30

Keadaan kontraksi 2 x/ 10 menit  à < 20 ”

Frekwensi dan kualitas DJJ =   144 / mnt. Kualitas kuat.

1.      Pemeriksaan fisik

Kenaikan BB selama kehamilan : 9   kg

TD = 110/80 mmHg,  N = 80 /menit, P = 24 /menit, S = 37 ºC ( rectal ).

Kepala : rambut bersih, tidak muda tercabut, tidak nyeri.

Mata                : konjungtiva merah muda, sklera tidak icterus, menggunakan kaca mata

Hidung            : simetris, bentuk normal  tidak ada sekret, tidak ada tanda-tanda kelainan

Telingan          : Simetris,  bentuk normal tidak ada sekret  kesan tidak ada tanda-tanda kelainan

Mulut              : mukosa bibir kering, tidak sianosis, caries tidak ada.

 leher               : tidak ada pembesaran kelenjar/tyroid.

Jantung            : BJ I/II murni.

Paru – paru      : Bronchovesikuler, tidak ada bunyi tambahan.

Payudara         : areola mamma lebih gelap, puting menonjol.

Abdomen    : tidak ada striae, tidak ada bekas operasi, vena-vena abdomen tidak tampak.

2.      Pemeriksaan obstetric

Leopold I      : TFU  3 jari bawah  pusat

Leopold II     : posisi puki.

Leopold III   :   bagian terendah kepala

Leopold IV   : kepala bergerak dalam panggul, ( 2/5),

Kesan janin tunggal.

Ekstremitas tidak  edema, tidak ada varises

Refleks KPR/APR positif.

Pemeriksaan dalam pertama tanggal 25 mei 03 , jam 09.00  oleh dr. Mursyid Achmad

Hasil: portio lunak tebal, pembukaan 1 cm, ketuban (-), penurunan kepala HI, presentasi kepala  pelepasan air  dan darah (+), panggul dalam kesan normal .

Ketuban pecah jam 03.00 , warna merah ( bercampur darah )

Hasil laboratorium : tanggal 20 mei 03.

Hb                  = 11,  gr%                   ( 12-14 gr % )

Trombosit        =195. 100 / mm          ³( 150-400. 000 mm ³ )

Leukosit          = 9, 100                       ( 5-10. 000  )

CT                   =  7 ‘ 15’                    ( 9 - 15 /mnt )

BT                   = 1’  30 ‘                    ( 1 - 4 / mnt.

E.  Data Psikososial

Penghasilan keluarga tiap bulan Rp. ± 500.000,-

Perasaan ibu terhadap kehamilan sekarang sangat senang, karena kehamilan yang pertama, laki – laki perempuan sama saja

Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang,  gembira dan mengharap kelahiran bayi dengan selamat.

Respon sibling terhadap kehamilan sekarang : keluarga sangat mengharapkan kehadiran bayinya..

I.       KALA PERSALINAN

Kala I

1.      Mulai persalinan : tanggal 20 mei 2003 , jam 05.30 di rumah

2.      Tanda & gejala : keluar cairan lendir dan  darah dari vagina.

3.      TD = 110/90 mmHg,  N= 84 x/mnt, 

P    = 24 /mnt,                         S = 37 ºC.

4.      Hasil pemeriksaan dalam I :  jam 09.00

Hasil portio lunak, mendatar,  pembukaan 4 cm, ketuban +, penurunan kepala HI -HII, posisi uuk sulit dinilai, panggul dalam kesan normal, pelepasan : lendir dan darah (+)

5.      Lama kala I = 7  jam  5 menit

6.      Keadaan psikososial

Ekspresi wajah klien meringis menahan sakit kadang-kadang merintih kesakitan. Klien mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang, rasa ingin  bab saat his datang Klien selalu bertanya jam berapa  anaknya akan lahir, klien bertanya apakah anaknya sehat, kenapa terasa sangat sakit sekali klien nampak tidak mau ditinggalkan oleh keluarganya.

7.      Kebutuhan khusus klien tidak ada

8.      Tindakan : menganjurkan cuci kaki, BAK/BAB berwudhu, mengingatkan teknik bernafas dalam melalui hidung dan keluarkan secara perlahan melalui mulut, menyarankan tidur miring ke kiri, jangan mengedan sebelum dianjurkan, usahakan banyak minum, bila perlu makan untuk menambah tenaga persiapan melahirkan.

9.      Pengobatan tidak ada

10.  Lain – lain

Abdomen tampak tegang saat his datang, klien tampak gelisah, kadang-kadang berteriak kesakitan, tampak menahan sakit, banyak berkeringat, tidak ada nafsu makan dan minum.

      KLASIFIKASI DATA KALA I

I.         II.    DATA SUBYEKTIF

III.   IV. DATA OBJEKTIF

Ø Klien mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang. Ø Klien sering bertanya tentang kelahiran anaknya. Ø Klien mengatakan tidak ada nafsu makan Ø Klien mengatakan perasaan ingin BAK Ø Klien mengatakan tegang pada kandung kencing

Ø Kontraksi uterus 2x /10’  lamanya 40”-45” Ø G 1 . P 1 A 0 Ø Ekspresi wajah meringis . Ø Abdomen tampak tegang saat his. Ø Klien selalu memegang bagian pinggul belakang saat His Ø Klien tampak berkeringat banyak Ø Klien tampak lemah Ø Klien Tampak menahan rasa sakit Ø Klien nampak gelisah dan kadang merintih kesakitan Ø Klien miksi 7 kali , 4 kali perkateter. Ø Klien sering memegang kandung kencingnya. Ø Klien tampak tidak mau ditinggalkan keluarganya. Ø Bibir tampak kering Ø Djj 144 / mnt,  kualitasnya kuat. Ø Hasil palpasi :     Leopold I : TFU : 3 jari bawah  pusat Leopold II : posisi puki. Leopold III :  bagian terendah kepala Leopold IV : kepala bergerak dalam panggul, ( 2/5), Kesan janin tunggal. Ø Hasil  pemeriksaan dalam ·        Portio lunak tebal ·        Pembukaan 1 cm ·        Ketuban  (- ) ·        Presentasi Kepala UUK ·        Penurunan HI, ·        Pelepasan air   + darah ·        Kesan panggul normal Ø Tanda – tanda vital : ·         T : 130/90 mmHg ·         N :  92 x/mnt ·         P : 20 x/mnt ·         S : 36,5 ºC

I.                   ANALISA DATA KALA  I

NO.	DATA II.                SUBYEKTIF / OBYEKTIF	E T I O L O G I	M A S A L A H
1. 2. 3. 4.	DS : Ø Klien mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang. DO : Ø Kontraksi uterus 2x /10’  lamanya 40”-45” Ø Ekspresi wajah meringis  Ø Klien tampak berkeringat banyak Ø Klien nampak gelisah dan kadang-kadang merintih kesakitan. Ø Abdomen tampak tegang saat his. Ø Klien selalu memegang bagian pinggul belakang saat His Ø Hasil  pemeriksaan dalam ·     Portio lunak tebal ·     Pembukaan 1 cm ·     Ketuban  (-) ·     Penurunan HI, ·     Pelepasan air + darah ·     Presentasi kepala UUK DS : Ø  Klien mengatakan tidak ada nafsu makan dan minum. DO : Ø Klien tampak berkeringat banyak Klien tampak lemah ·         T : 130/90 mmHg ·         N :  92 x/mnt ·         P : 20 x/mnt ·         S : 36,5 ºC DS : Ø  Klien mengatakan perasaan ingin BAK Ø  Klien mengatakan tegang pada kandung kencing DO : Ø  Klien miksi 7 kali , 4 kali perkateter. Ø  Miksi dengan kateter sementara klien sering memegang kandung kencingnya. Ø  G 1 P 0 A 0 DS : Ø  Klien selalu menanyakan kapan   anaknya akan lahir. DO : Ø  Klien tampak gelisah Ø  Klien tampak tidak mau diting galkan oleh keluarganya ·	Kontraksi uterus ↓ Penurunan bagian bawah janin ↓ Penambahan dilatasi serviks ↓ Peregangan otot polos ↓ Menekan ujung saraf sensoris dan saraf simpatis ↓ Transmisi ↓            Transduksi Modulasi Dipersepsikan sebagai nyeri Proses persalinan kala I ↓ Kontraksi uterus ↓ Met. tubuh meningkat ↓ berkeringat banyak ↓ meningkatnya kehilangan cairan tubuh ↓ Risiko defisist volume cairan Persalinan kala I ↓ Turunnya kepala keBAP ↓ Tekanan mekanik dari bagian presentasi ↓ mempressing vesika urinarius ↓ desakan isi dari vesika urinarius ↓ merangsang pembukaan spinkter ↓ frekuensi  miksi meningkat Proses persalinan pertama ↓ Belum ada pengalaman sebelumnya ↓ Merupakan stressor ↓ Mekanisme koping Tidak  efektif ↓               Cemas	Nyeri Risiko Defisit volume cairan Perubahan pola eliminasi BAK Cemas

III.             RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA I

V.    No	Hari Tanggal	Diagnosa Keperawatan	VI. Tujuan	Intervensi	Rasionalisasi
1. 2. 3. 4.	Selasa 20-05-03 Selasa 20-05-03 Selasa 20-05-03 Selasa 20-05-03	Nyeri b/d  kontraksi uterus ditandai dengan : DS : Ø Klien mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang. DO : Ø Kontraksi uterus 2x/10’  lamanya 40”- 45” Ø Ekspresi wajah meringis Ø Abdomen tampak tegang saat his Ø Klien selalu memegang bagian pinggul belakang saat His Ø Klien tampak berkeringat banyak Ø Klien nampak gelisah dan kadang-kadang merintih kesakaitan Ø Hasil  pemeriksaan dalam ·     Portio lunak tebal ·     Pembukaan 1 cm ·     Ketuban  (-) ·     Penurunan H I ·     Pelepasan lendir  + darah ·     Presentasi kepala  UUK Risiko defisit volume cairan b / d peningkatan metablisme tubuh,  yang ditandai dengan : DS : Ø Klien mengatakan tidak ada nafsu makan dan minum.. DO : Ø Klien tampak berkeringat banyak Ø Klien tampak lemah Ø TD 130/90mmHg, N 92 /m, P 20x/m, S 36,5 ‘C Perubahan pola  eliminasi BAK  b / d kompressi kepala pada vesika urinarius ditandai dengan : DS : Ø Klien mengatakan perasaan ingin BAK Ø Klien mengatakan tegang pada kandung kencing DO : Ø Klien miksi 7 kali, 4 kali perkateter. Ø Miksi dengan kateter sementara klien sering memegang kandung kencingnya. Ø G 1, P 0, A 0 Cemas b/d kurangnya pengetahuan tentang proses persalinan ditandai dengan : DS : Ø Klien selalu menanyakan kapan anaknya akan lahir. DO : Ø Klien tampak gelisah Ø Klien tampak tidak mau ditinggalkan oleh keluarganya	Klien mampu ber adaptasi dgn nyeri  dengan kriteria : ·  Keluhan secara verbal berkurang ·  Klien dapat menahan nyerinya ·  Klien dapat mengontrol  nyeri saat kontraksi  muncul .Tidak terjadi defisit volume cairan  dengan kriteria : ·     Klien mampu minum secara adekuat. ·     Turgor kulit baik. ·     Tidak ditemukan tanda-tanda defisit cairan tubuh. Klien menunjukkan pola eliminasi BAK kembali normal dengan kriteria : ·     Frekuensi berkemih 6-7 kali/hari ·     Kateter tidak terpasang ·     Vesika urinaria tidak penuh Klien akan menun jukkan kecemasan berkurang dengan kriteria : ·  Kegelisahan klien berkurang ·  Klien dapat meng ikuti proses persalinan dengan baik. ·  Klien dapat beradaptasi dengan proses persalinan.	1.   Kaji derajat ketidak nyaman melalui isyarat verbal dan non verbal pada respon nyeri. 2.   Observasi His, DJJ, VT, tanda-tanda vital dan palpasi 3.   Hadirkan keluarga untuk mendampingi ibu 4.   Ajarkan keluarga melakukan massage pada daerah bokong dan teknik relaksasi pada pasien 5.   Berikan HE  pada klien bahwa nyeri merupakan indikasi positif yang mutlak ada. 6.   Beritahu penyebab rasa nyeri dan jelaskan bahwa rasa nyeri adalah hal yang normal. 1.  Pertahankan kalori dan elektrolit 2.  Anjurkan minum air putih  selama proses persalinan. 3.   Kolaborasi pemberikan cairan intra vena secara rutin . 1.  Observasi dan catat   frekuensi berkemih. 2.  Pasang keteter , bila kandung kencing terlihat penuh 3.  Catat jumlah urine. 1.      Kaji tingkat cemas klien melalui isyarat verbal dan non verbal 2.     Beri dukungan moril 3.     Berikan informasi mengenai proses dan kemajuan persalinan. 4.     Pantau turunya janin, presentasi dan posisi	1.  Reaksi nyeri adalah indi vidual dan berdasarkan pengalaman nyeri, latar belakang budaya. 2.  Untuk mengetahui kemajuan persalinan, keadaan janin serta keadaan ibu. 3.  Memberikan dukungan moril 4.  Massage pada bokong dan teknik relaksasi  akan menghambat nosiseptor  untuk menduduki reseptor nyeri sehingga memblok penyampaian nyeri ke hipotalamus (korteks cerebri). 5.  Informasi yang cukup dapat mengurangi kecemasan dan merupakan salah satu aspek sayang ibu. 6.  Meningkatkan rasa adaptasi klien terhadap nyeri. 1.  Kalori yang dibutuhkan sebagai sumber energi selama proses persalinan dan elektrolit penting untuk mencegah dehidrasi. 2.  Cairan lebih cepat melalui lambung dibanding dengan makanan padat untuk mencegah kekurangan cairan tubuh. 3.  Memenuhi kebutuhan cairan tubuh dan elektrolit secara adekuat. 1.  Frekuensi berkemih lebih sering dalam proses persalinan sehingga dapat mengoreksi cairan yang hilang. 2.  Kandung kemih yang penuh menimbulkan ketidaknyamanan dan menghambat turunnya kepala. 3.  Untuk mengetahui out put melalui urine. 1.  Mengidentifikasi tingkat intervensi yang perlu diberikan. 2.  Klien akan mengalami peningkatan cemas / kehilangan kontrol bila dibiasakan tanpa perhatian. 3.  Informasi yang jelas memudahkan ibu untuk memahami dan mengerti proses persalinan sehingga kecemasannya berkurang. 4.  Kelainan posisi akan memperlambat proses persalinan.

VII.                      IMPLEMENTASI KALA I

VIII.                     IX. Tanggal	Kode DX	J a m	X.      XI. Tindakan Keperawatan
Selasa 20-05-03 Selasa 20-05-03 Selasa 20- 05- 03 Selasa 20-05-03	1 2 3 4	09.00 11.00 11.30 12.00 12.30 13.00 09.30 10.00 10. 30 10.15 12. 15 08.30 09.25 10.00 10.15 10.45	1.      Mengkaji derajat ketidaknyaman melalui isyarat verbal dan non verbal pada respon nyeri. Hasil : Klien mengatakan perut bgn bawah semakin sakit dan semakin sering datangnya, klien tampak semakin meringis kesakitan & gelisah bahkan kadang-kadang mengeluarkan suara rintihan. 2.      Mengobservasi his, pembukaan serviks dan TTV Hasil : 2 x 10’ à 25” – 30” T : 110/80 mmHg 2 x 10’ à 40” – 45” T : 110/90 mmHg 3 x 10’ à 40” – 50” T : 110/80 mmHg 4 x 10’ à 45” – 55” T : 110/80 mmHg 4 x 10’ à 50” – 55” T : 110/80 mmHg K = 10 cm DJJ : 144 x/mnt Hasil pemeriksaan dalam teraba UUK searah dengan pintu atas pangggul. Pelepasan lendir dan darah, ketuban (-) Tampak perineum menonjol, anus & vulva terbuka, nampak dorongan untuk meneran. TTV : T : 120/80 mmHg N : 84 x/I P : 24 x/I S : 37’C 3.      Menghadirkan keluarga untuk memberi dukungan dalam proses persalinan. Hasil : Orang tua (ibu) menemani klien. 4.      Mengajarkan tehnik pernafasan yaitu menarik nafas dalam melalui hidung dan mengeluarkan secara perlahan melalui mulut secara teratur pada saat timbul his. Hasil : Klien mengikuti anjuran. Mengajarkan keluarga melakukan massage pada daerah bokong Hasil : Keluarga klien mampu melaksanakan dan dilakukan oleh keluarga klien yang mendampingi 5.      Memberitahu penyebab rasa nyeri dan menjelaskan bahwa rasa nyeri adalah hal yang normal, yaitu dengan adanya kontraksi pada perut, yang menyebabkan kepala akan terdorong ke bawah/ kejalan lahir sehingga timbul peregangan, akibatnya timbul nyeri. Hasil : klien dapat menyebutkan kembali apa yang telah dijelasan. 1.      Mempertahankan kalori dan elektrolit Hasilnya : memberikan makananan dan snack  serta memberikan minum susu sebelum masuk kala II. 2.      Menganjurkan minum air putih selama proses persalinan jika tidak mual dan muntah. Hasilnya : jam 09. 00  à 150 ml.   jam 10. 00   à 100 ml, jam 10. 30  à 120 ml jam 11. 30  à 150 ml. 3.  Memberikan cairan intra vena. Hasilnya : infus Rl 2 kolf ( 500 ml ) 28 tetes /mnt. Botol II 1.      Mengobservasi keadaan kandung kemih dan frekwensi berkemih Hasil : Kandung kemih distensi , klien mengatakan perasaan ingin BAK 2.      Memasang keteter  dengan menggunakan poliketeter Hasilnya :   Urine keluar 200 cc 3. Hasil Palpasi L IV hasilnya 0/5 1.      Mengkaji tingkat cemas klien Hasil tingkat kecemasan sedang yaitu klien nampak selalu menatap pada keluarga yang mendampingi dan selalu bertanya tentang proses persalinannya kapan akan melahirkan 2.      Memberi dukungan moril pada klien dengan penuh ramah dan bersahabat dengan menggunakan bahasa daerah klien serta mengajarkan klien untuk mendekatkan diri kepada Tuhan YME. Hasil : ibu berdoa sesuai keyakinan (islam) 3.     Memberikan penjelasan tentang perkembangan kontraksi uterus dan pengaruh his terhadap membukanya serviks dan majunya persalinan yaitu kontraksi rahim baik dan menunjang dalam proses persalinan yang normal. Hasil klien mengerti 4.      Memantau turunnya janin, presentasi dan posisi : Hasil : Janin turun secara spontan

 

XII.                      CATATAN PERKEMBANGAN KALA  I

No.	Hari/Tgl	Dx. Kep	Jam	E  v  a  l  u  a  s  i
1. 2. 3. 4.	Selasa 20-05-03 Selasa 20– 05-03 Selasa 20– 05-03 Selasa 20 -05 -03	IV.             1       2        3           4	13.00 13.00 12.45 12.00	S :  § Klien mengatakan perut bagian bawah semakin sakit & semakin sering datangnya O : § Klien nampak semakin meringis kesakitan dan gelisah, kadang-kadang mengeluarkan suara rintihan. § Tampak perineum menonjol, anus & vulva terbuka § Nampak dorongan untuk meneran § His : 4 x/10’mnt à 50”– 55” § DJJ :   144 x/mnt § Hasil VT pembukaan  lengkap § Ketuban - § Portio tidak teraba, Penurunan H IV   TTV :   T : 110/ 80 mmHg          N : 84 /mnt.   P : 24 / mnt                     S  : 37. oC A : Nyeri semakin kuat dan semakin sering dirasakan P : Lanjutkan intervensi S : §  Klien mengatakan tidak ada nafsu makan dan minum.. O : §  Klien tampak berkeringat banyak §  Klien tampak lemah §  Tidak ada tanda-tanda dehidrasi §  Infus terpasang Rl Kolf II 28 tts/m A : peningkatan Asupan cairan P : - S : §  Klien mengatakan perasaan ingin BAK O : §  Hasil pemeriksaan L IV 0/5 A : Masalah teratasi P : S :  - O : Klien nampak mampu  beradaptasi dengan proses persalinan. A :   Masalah teratasi P :    -

                                                            

 KLASIFIKASI DATA KALA II

XIII.                   DATA SUBYEKTIF

XIV.                   DATA OBJEKTIF

·         Klien mengatakan perut bagian bawah semakin sakit & semakin sering datangnya

·         Klien kadang mengeran kesakitan ·         Klien nampak semakin meringis kesakitan dan gelisah ·         Tampak perineum menipis dan menonjol, anus & vulva terbuka ·         Nampak dorongan untuk meneran. ·         His : 4 x/10’mnt à 50”– 55” ·         DJJ : 144 x/1’ ·         Hasil VT Pembukaan lengkap 10 cm ·         Ketuban  ( -  ) ·         Portio tidak teraba , Penurunan H . IV ·         TTV :       T : 110/80 mmHg          N : 84 / mnt       P : 24 x/ mnt                 S  : 37 oC ·         TBJ = 35 x99 = 3465 gram ·         Bentuk perinium letak tinggi dan tipis ·         G 1 P 0 A 0

V.                ANALISA DATA KALA II

NO.	DATA VI.             SUBYEKTIF / OBYEKTIF	E T I O L O G I	M A S A L A H
1. 2.	DS : ·    Klien mengatakan perut bagian bawah semakin sakit & semakin sering datangnya DO : ·    Klien kadang mengeran kesakitan ·    Klien nampak semakin meringis kesakitan dan gelisah ·    Tampak perineum menonjol, anus & vulva terbuka ·    Nampak dorongan untuk meneran ·    His : 4 x/10’mnt à 50”– 55” ·    DJJ :  144 x/mnt ·    Pembukaan lengkap 10 cm ·    Ketuban - ·    Portio tidak teraba , Penurunan H IV ·    TTV :     T : 120/80 mmHg      N : 84 x/mnt     P : 24 x/mnt               S  : 37 oC DS : - DO : - ·        Tampak perineum menonjol, tipis, anus dan vulva terbuka ·        Nampak dorongan untuk meneran ·        TBJ = 35 x 99 = 3465 gram ·        G 1 P 0 A 0 ·         His : 4 x/10’mnt à 50”– 55”	Proses persalinan kala II ↓ Kontraksi uterus ↓ Dilatasi serviks optimal ↓ Bagian terendah turun dan masuk PAP ↓ Menekan perinium, perinum menonjol, vulva terbuka ↓ Tekanan pada saraf gangglion yang mengelilingi uterus  dan vagina ↓ Melalui proses hantaran  nyeri meliputi transmisi, tranduksi, modulasi ↓ Nyeri dipersepsikan dikorteks cerebri ↓ VII.                           Nyeri Proses persalinan kala II ↓ Kontraksi uterus disertai tekanan intra abdominal dan tekanan uterus meningkat ↓ Dorongan kepala ke arah luar ↓ Regangan perineum ↓ Menimbulkan laserasi / ruptur perineum	Nyeri Resiko  ruptur perineum

VIII.       RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA II

XV.                      No	Hari Tanggal	Diagnosa Keperawatan	XVI.                    Tujuan	XVII.                 Intervensi	Rasionalisasi
1. 2.	Selasa 20-05-03 Selasa 20-05-03	Nyeri b/d turunnya kepala janin, meregangnya perineum ditandai dengan : DS : ·         Klien mengatakan perut bagian bawah semakin sakit & semakin sering datangnya DO : ·         Klien kadang mengeran kesakitan ·         Klien nampak semakin meringis kesakitan dan gelisah ·         Tampak perineum menonjol, anus & vulva terbuka ·         Nampak dorongan untuk meneran ·         His : 4 x/10’mnt à 50”– 55” ·         DJJ : 144 / mnt ·         Pembukaan lengkap 10 cm ·         Ketuban [-] ·         Portio tidak teraba , penurunan      H IV ·         TTV :       T : 110/80 mmHg     N : 84 / mnt P : 24 / mnt                 S  : 37 oC Risiko ruptur perineum b/d proses kelahiran dan besarnya janin ditandai dengan : DS : - DO :- ·         Tampak perineum menonjol, anus & vulva terbuka ·         Nampak dorongan untuk meneran ·         TBJ = 35 x 99 = 3465 gram ·         His 4 x 10 ‘ (50-55”) ·         G 1 P 0 A 0	Nyeri dapat teratasi dengan criteria : §  Ibu dpt mengontrol rasa nyeri yang dihadapinya §  Ibu mengerti tentang proses timbulnya nyeri. §  Ibu tidak terlalu kesakitan. Jaringan perineum  tetap utuh dengan kriteria : §  Ruptur perineum tidak terjadi	1. Kaji tingkat nyeri 2. Ajarkan klien dalam penggunaan tehnik pernafasan atau relaksasi yang tepat 3. Anjurkan klien utk menga tur upaya untuk mengejan, selama kontraksi 4. Bimbing klien saat mengedan 5. Observasi DJJ dan pelepasan 1.  Ajarkan posisi yang tepat pada saat akan partus 2. Letakkan duk steril pada perineum 3. Siapkan partus set 4. Pakai handscoen pada kedua tangan 5. Bantu melahirkan kepala bila sudah nampak kurang lebih 1/3 pada vulva. 6. Bersihkan muka, mata dan mulut bayi. dari lendir, darah dan air ketuban 7. Memeriksa adantya lilitan tali pusat pd leher janin 8.  Tunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan. 9.  Lahirkan bahu depan  dan belakang. 10. Sangga kepala , leher dan bahu janin bagian anterior dan  posterior  11.  Susuri punggung ke arah belakang  dan tungkai 12.  Potong dan rawat tali pusat 13.  Lakukan Bonding attecement 14.  Periksa keadaan bayi APGAR Skor secara lengkap 15.  Periksa keadaan umum, perdarahan, TFU, tanda – tanda vital.Periksa kandung kemih dan keadaan perinium	1.  Mengetahui tingkat  nyeri untuk menentukan intervensi selanjutnya 2.  Dapat memblok impuls nyeri dalam korteks serebri melalui respon kondisi dan stimulasi kutan dan meningkatkan suplay O2 intra uterine 3.  Memaksimalkan upaya untuk mengeluarkan janin 4.  Cara mengejan yang benar akan membantu ibu  dalam proses kelahiran 5.  mengetahui keadaan janin dalam kandungan 1.  Membantu meningkatkan peregangan bertahap dari perineal dan jaringan vagina 2.  Menghindari fixasi yang kuat agar tangan tidak licin saat menahan perineum 3.  Siap untuk melakukan tindakan pertolongan 4.  Menghindari penularan 5.  Menghindari elastisitas perineum dan elastisitas clitoris serta mencegah terjadinya ruptur 6.  Menghindari terjadi aspirasi cairan ketuban, dan membebaskan jalan nafas 7.  Menghindari adanya cidera janin, mempermudah penge luaran janin. 8.  Putaran paksi luar merupakan fisiologis dalam proses persalinan 9.  Melahirkan trokanter dan belakang 10.  Melahirkan badan 11.  Melahirkan bayi secara keseluruhan bayi ( badan dan kaki ) 12.  Memantau kondisi ibu. 13.  Mestimulasi kasih sayang antara ibu dan  bayinya 14.  Mengetahui keadaan janin saat lahir sehingga dapat menentukan langkah interveni selanjutnya 15.  Kondisi ibu  yang  normal/ abnoormal   akan menentukan intervensi lanjut yang lebih spisifik Melancarkan pengeluaran plasenta

IMPLEMENTASI KALA II

XVIII.             Tanggal	Kode DX	Jam	XIX.                   Tindakan Keperawatan
Selasa 20-05-03 Selasa 20-05-03	1 2	10.05 12.20	1.      Mengkaji tingkat nyeri Hasil “ Nyeri  bawah perut tembus ke belakang” 2.      Mengajarkan klien dalam penggunaan tehnik pernafasan atau relaksasi yg tepat. Hasil  : Klien melakukan teknik pernafasan dan relaksasi. 3.     Menganjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan, selama kontraksi  Hasil :  Klien mengejan bila ada his  dan mengatur nafas bila tidak his 4.      Mengajarkan  cara mengejan  kepada ibu Hasil :  Bila ada his ibu mengejan dengan mengangkat sedikit kepala , tangan memegang/menarik paha, bokong tidak diangkat.” 5.      Mengobservasi DJJ dan pelepasan Hasil : DJJ 144 x/m,  ada pelepasan  lendir bercampur darah 1.      Menganjurkan klien untuk tidak mengangkat bokong pada saat partus dan mengangat kepala melihat perut saat mengedan kuat Hasil :  Klien melakukan anjuran . 2.      Meletakkan duk steril di bokong ibu 3.      Membuka tutup partus set yang telah disiapkan 4.      Memakai celemek dan sarung tangan 5.      Saat sub occiput tampak dibawah sympisis, tangan kanan menyokong perineum dengan dialas duk steril dibawah bokong ibu, sementara tangan kanan menahan puncak kepala Hasil : bayi lahir secara perlahan mengikuti proses fisiologis 6.      Setelah kepala lahir melap dgn kasa steril pada hidung dan mulut janin dari lendir , darah dan air ketuban 7.      Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin, hasil tdk ada lilitan. 8.      Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan. 9.     Setelah kepala janin menghadap kepaha ibu, tempatkan kedua telapak tangan pd sisi kepala janin, tarik secara hati2 kearah bawah sampai bahu posterior/belakang lahir “ lahir bahu depan dan belakang tarik sesuai dengan jalan lahir. 10. Setelah bayi lahir, tangan kanan menyanggah kepala, leher dan bahu janin bagian posterior dengan posisi ibu jari pada lehar (bagian bawah kepala) dan keempat jari pada bahu dan dada/punggung janin sementara tangan kiri memegang lengan dan bahu janin bagian anterior saat badan dan lengan lahir. 11.  Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung ke arah bokong dan tungkai bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin) lahir seorang bayi ♂ seluruhnya secara spontan LBK 12.  Memotong tali pusat dengan menggunakan klem kira-kira  3cm dari pangkal tali pusat , melakukan pemijatan pada tali pusat kearah ibu  dan memasang klem ke 2  2 cm dari klem pertama. Memegang tali pusat diantara  2 klem menggunakan  tangan kiri  dan dengan perlindungan jari-jari tangan kiri , memotong tali pusat diantara kedua klem. 13.  Melakukan bonding attacement  yaitu dengan membungkus bayi dengan kain /handuk lembut   kemudian meletak  bayi  ditas perut ibu  dengan posisi kepala lebih rendah  selanjutnya merujuk bayi ke kamar bayi 14.  Menilai apgar skor: A/S  8/10 15.  Ada perdarahan 200 cc, TFU masih setinggi pusat, kandung kencing kosong, uterus terasa keras, ada robekan perineum Tkt. III. Dan ibu mengeluh nyeri  pada daerah pertonium

XX.                       CATATAN PERKEMBANGAN KALA  II

No.	Hari/Tgl	Dx. Kep	Jam	E  v  a  l  u  a  s  I
1. 2.	Selasa 20– 05-2003 Selasa 20– 05-2003	IX.             1 2	13.00 05.55	S : Ibu mengeluh nyeri pada perut bagian bawah O : Klien tampak meneran dengan kuat dan terkoordinasi, akhirnya lahirlah anak perempuan dengan BB : 4200 gram, PB : 50 cm   A/S : 8/10 A :  Nyeri masih dirasakan, tapi klien sudah mampu beradaptasi dengan nyeri ditandai dengan : Klien sudah tidak merintih lagi karena kesakitan P : Lanjutkan intervensi kela III S : Klien mengeluh nyeri pada daerah perinium O :  Ada robekan pada perineum Bayi  Perempuan telah lahir dengan PBL= 50 cm dan BBL= 4200 gram Ada perdarahan : 100 cc Tinggi fundus uteri masih setinggi pusat Kandung kencing kosong Uterus  bulat dan keras Placenta belum lahir adanya robekan perineum derajat III VS : TD 110/80, N 84, P 24 s 37 ‘C A : ruptur  perinium P : Lanjutkan intervensi

Klasifikasi Data Kala III

DATA SUBJEKTIF

DATA OBJEKTIF

·         Ibu mengeluh nyeri pada perut bagian bawah ·         Ibu mengeluh nyeri pada perineum

·         Ada robekan perineum ·         Plasenta belum lahir ·         BBL : 4200 gr ·         PBL : 50 cm ·         Perdarahan ± 100 cc ·         TFU : Setinggi pusat ·         Uterus teraba bulat dan keras. ·         Tampak klien ingin meneran ·         Kontraksi uterus baik ·         Klien masih meringis kesakitan ·         Tanda-tanda Vital :       T : 110/80 mmHg       N : 84 x/menit       P  : 24 x/menit       S  :  37oC

ANALISA DATA KALA  III

NO	DATA	ETIOLOGI	MASALAH
1. 2.	DS : ·         Ibu mengeluh nyeri pada perut bagian bawah ·         Ibu mengeluh nyeri pada perineum  DO : ·         Ada robekan perineum ·         Plasenta belum lahir ·         BBL : 4200 gr ·         PBL : 50 cm ·         Perdarahan ± 100 cc ·         TFU : Setinggi pusat ·         Uterus teraba bulat dan keras. ·         Kontraksi uterus baik ·         Tanda-tanda Vital :       T : 110/80 mmHg       N : 84 x/menit       P  : 24 x/menit       S  :  37oC DS : ·         Ibu mengeluh nyeri pada jalan lahir  DO : ·         Ada robekan perineum ·         Plasenta belum lahir ·         BBL : 4200 gr ·         PBL : 50 cm ·         Perdarahan ± 100 cc ·         TFU : Setinggi pusat ·         Uterus teraba bulat dan keras. ·         Kontraksi uterus baik ·          Tanda-tanda Vital :       T : 110/80 mmHg       N : 84 x/menit       P  : 24 x/menit       S  :  37oC	Bayi lahir BBL : 4200 gr      Kontraksi uterus          Iskemia otot-otot    Perineum                  uterus     tinggi Cavum uteri mengecil (involusio uterus )     Ruptur                                 Perineum          Plasenta terlepas                              Luka bekas inflantasiplasenta   Pelepasan mediator kimia Merangsan   syaraf  sensorik   Melalui proses hantaran nyeri  Transmisi   Transduksi   Modulasi   Dipersepsikan di cortek cerebri Nyeri  BBL : 4200 gr       Proses persalinan                                        kala III    Perineum                          tinggi                Kontraksi uterus        Iskemia otot-otot   Ruptur                      uterus Perineum                  Cavum uterus mengecil                        (involusi uterus) Terputusnya   kontinuitas     jaringan          Plasenta terlepas      Pembuluh             Luka bekas darah terputus    inflantasi plasenta   Resiko Perdarahan	Gangguan rasa nyaman (nyeri ) Resiko Perdarahan

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA III

No	Hari/Tgl	Dx  Kep	Tujuan	Intervensi	Rasional
1. 2.	Selasa, 20-05-03 Selasa, 20-05-03	Gangguan rasa nyaman (nyeri ) b/d terlepasnya plasenta, rupture peri-neum ditandai dengan : DS : ·         Ibu mengeluh nyeri pada perut bagian bawah ·         Ibu mengeluh nyeri pada perineum DO : ·     Ada robekan perineum ·     Plasenta belum lahir ·     BBL : 4200 gr ·     PBL : 50 cm ·     Perdarahan ± 100cc ·     TFU : Setinggi pusat ·     Uterus teraba bulat dan keras. ·     Kontraksi uterus baik ·     Tanda-tanda vital : T : 110/80 mmHg N : 84 x/menit P  : 24 x/menit S  :  37oC Resiko perdarahan b/d pelepasan plasenta, rupture perineum ditandai dengan : DS : ·     Ibu mengeluh nyeri pada perineum  DO : ·     Ada robekan perineum ·     Plasenta belum lahir ·     BBL : 4200 gr ·     PBL : 50 cm ·     Perdarahan    ± 100 cc ·     TFU : Setinggi pusat ·     Uterus teraba bulat dan keras. ·     Kontraksi uterus baik ·     Tanda-tanda vital : T : 110/80 mmHg N : 84 x/menit P  : 24 x/menit S  :  37oC	Klien mampu beradaptasi ter-hadap nyeri / nyeri berkurang dengan criteria : ·     Klien akan menunjukkan sikap yang lebih tenang ·     Klien dapat ber partisipasi secara aktif dalam pengeluaran plasenta Perdarahan tidak terjadi dengan kriteria : ·     Perdarahan tidak lebih dari 500 cc ·     Plasenta lahir secara spontan dan utuh ·     Waktu melahir-kan plasenta tidak lebih dari 30 menit	2.      Kaji derajat ketidak nya-manan melalui  isyarat verbal dan non verbal pada respon nyeri 3.      Lakukan management kala III aktif 4.      Periksa kelengkapan pla-senta untuk memastikan tidak ada fragmen plasenta yang tertahan. 5.      Observasi kandung kemih 6.      Observasi Tinggi Fundus Uteri 7.      Observasi kontraksi uterus 8.      Bersihkan ibu dan tempat tidur serta ganti pakaian dan linen yang  basah 9.      Observasi tanda-tanda vital 1.     Observasi his dan pengeluaran plasenta 2.      Masase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta 3.      Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta 4.      Periksa kelengkapan plasenta untuk memastikan tidak ada fragmen plasenta yang tertahan 5.      Observasi dan catat  jumlah perdarahan 6.      Obsevasi kontraksi dan tinggi fundus uteri 7.      Observasi tanda-tanda vital	1.      Reaksi nyeri adalah individual dan berdasarkan pengalaman nyeri, latar belakang budaya juga mentukan. Dengan mengkaji tingkat nyeri dapat ditentukan intervensi selanjutnya. 2.      Meningkatkan kontraksi dan mengeluarkan plasenta 3.      Jaringan plasenta yang tertahan dapat menimbulkan infeksi pascapartum dan perdarahan segera atau lambat. 4.      Kandung kemih yang penuh akan menghalangi keluarnya plasenta 5.      Untuk mengetahui letak dan posisi fundus uteri 6.      Kontraksi uterus yang baik akan mempercepat proses pengeluaran plasenta 7.     Meningkatkan kenyamanan, kehangatan dan kebersihan 8.     Nyeri akan disertai dengan peningkatan denyut nadi dan frekwensi pernapasan a.       Mengetahui perkembangan keadaan klien sehingga dapat diberikan intervensi yang tepat. b.      Miometrium berkontraksi sebagai respon terhadap rangsang taktil yang lembut c.       Pelepasan plasenta terjadi 5 menit setelah kelahir an. Lebih banyak waktu yang diperlukan utunk pelepasan plasenta lebih banyak pula waktu bagi miometrium rileks, lebih banyak perdarahan. d.      Jaringan plasenta yang tertahan dapat menimbulkan infeksi pascapartum dan perdarahan segera atau lambat. e.       Mengtahui derajat perdarahan dan menentukan intervensi untuk klien f.       Kontraksi uterus yang baik akan memperkecil perdarahan g.      Perdarahan dihubungkan dengan kehilangan cairan lebih dari 500 cc dapat dimanipestasikan oleh peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA III

HARI/  TGL	NO DX	JAM	IMPLEMENTASI DAN HASIL
Selasa, 20-05-03 Selasa, 20-05- 03	1. 2.		2.   Mengkaji derajat ketidaknyamanan melalui  isyarat verbal dan non verbal pada respon nyeri. Hasil : ibu mengataka nyeri pada jalan lahir 3.   Melakukan managemen kala III aktif a.       Memberitahu ibu untuk disuntik. Hasil : ibu mengatakan ya b.      Menyuntikan piton s 10 unit IM Hasil : ibu disuntik pada bagian paha c.       Memindahkan klem pada talipusat hingga berjarak 5 – 10 cm dari vulva Hasil : klem dipindahkan ± 7 cm dari vulva d.      Meregangkan tali pusat saat uterus berkontraksi, sementara  tangan kiri mendorong uterus kearah dorso cranial Hasil : ada kemajuan  kelahiran placenta terlihat dari bertambah panjang tali pusat. e.       Meminta ibu untuk meneran sedikit dan tangan kanan menarik tali pusat kearah bawah kemudian keatas  hingga placenta tampak pada vulva. Hasil : ibu meneran, plasenta nampak di vulva f.       Saat placenta tampak pada vulva, pegang placenta dengan kedua tangan dan melakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran placenta dan mencegah robeknya selaput ketuban Hasil : Placenta lahir lengkap : kotiledon, selaput corion dan amnion lengkap, Panjang Tali placenta ± 50 cm , 2 arteri 1 vena“ 4.   Mengobservasi tinggi fundus uteri Hasil : 2 jari bawah pusat 5.   Mengobservasi kontraksi uterus Hasil : kontraksi uterus baik, teraba keras 6.   Mengajarkan klien dalam penggunaan tekhnik pernafasan atau relaksasi yang tepat. Hasil : ibu melakukan tehnik pernafasan dengan benar 7.   Membersihkan ibu dan tempat tidur dari darah dan mengganti pakaian serta linen yang basah. Hasil : ibu nampak bersih, baju dan sarung ibu diganti, tempat tidur bersih dan rapih. 8.   Melakukan pengukuran tanda-tanda vital Hasil : T : 100/80 mmHg, N : 88 x/menit,        P : 24 x/menit dan S : 37oC 1.   Mengobservasi His dan pengeluaran plasenta Hasil : His kuat plasenta lahir 2.   Masase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta Hasil : ibu merasa senang dan kontraksi uterus bai 3.   memperhatikan waktu dan mekanisme pelepasan plasenta Hasil : Pelepasan plasenta ± 5 menit dengan cara dorso cranial 4.   Memriksa kelengkapan dan keutuhan plasenta. Hasil : Plasenta lahir lengkap : kotiledon, selaput corion dan amnion lengkap, Panjang Tali pusat ± 50 cm , 2 arteri 1 vena 5.   Mengobservasi dan mencatat jumlah perdarahan Hasil : perdarahan ± 200 cc 6.   Mengobservasi kontraksi dan tinggi fundus uteri Hasil : kontraksi uterus baik, TFU 2 jari bawah pusat. 7.   Melakukan pengukuran tanda-tanda vital Hasil : T : 100/80 mmHg, N : 88 x/menit,        P : 24 x/menit dan S : 37oC

                             CATATAN PERKEMBANGAN KALA III

HARI/TGL	NO DX	J A M	EVALUASI
Selasa 20-05-03 Selasa 20-05-03	1. 2.		S : ·         Ibu mengatakan nyeri pada perineum O : ·         Ekspresi wajah meringis ·         Nampak rupture perineum derajat III ·         Perdarahan ± 200 cc ·         Tanda-tanda vital : T : 100/80 mmHg,             N : 88 x/menit,        P : 24 x/menit dan             S : 37oC A : Kemampuan klien beradaptasi terhadapa nyeri meningkat P : Lanjutkan sesuai kebutuhan pada proses persalinan  kala IV S :  ·           O :  ·         Perdarahan ± 200 cc ·         TFU : 2 jari bawah pusat ·         Kontraksi uterus baik ·         Uterus teraba keras ·         Tanda-tanda vital : T : 100/80 mmHg,             N : 88 x/menit,        P : 24 x/menit dan             S : 37oC A : Resiko perdarahan tidak terjadi P : -

KLASIFIKASI DATA KALA IV

XXI.                   Data Subyektif	XXII.                Data Obyektif
·         Ibu mengatakan masih nyeri di daerah jalan lahir	·         Ekspresi wajah masih meringis ·         Perdarahan 100 cc ·         TFU : 2 jpst ·         Kontraksi uterus baik ·         Uterus teraba keras ·         Tampak robekan perineum derajat  II ·         Tampak ibu basah oleh darah

XXIII.             ANALISA DATA KALA  IV

No	Data	Etiologi	Masalah
1 2. 3.	DS : ·         Ibu mengatakan masih nyeri didaerah jalan lahir DO : ·         Ekspresi wajah masih meringis ·         Tampak robekan perineum djt II ·         Uterus teraba keras DS : - DO : ·         Perdarahan 100 cc ·         Kontraksi uterus baik ·         TFU 2 jbps ·         Tampak robekan peri neum derajat  II ·         Ibu nampak basah oleh darah DS : - DO : ·         Perdarahan 100 cc ·         Kontraksi uterus baik ·         Tampak robekan peri neum derajat  II Ibu nampak basah oleh darah	Terputusnya kontinuitas jaringan karena robekan  jalan lahir ↓ Merusak syaraf-syaraf ferifer ↓ pengeluaran zat kimia ↓ Spinal cord ↓ Cortex cerebri ↓ Nyeri dipersepsikan ↓ XXIV.                            Nyeri Luka bekas implantasi plasenta dan luka perineum ↓ Kontraksi uterus lemah ↓ perdarahan ↓ XXV.            Risiko     komplikasi Kehamilan primipara ↓ Proses pemukaan lambat ↓ Bayi lahir besar ↓ Robekan pada perineum ↓ Menjahit perineum ↓ Risiko infeksi	Gangguan rasa Nyaman (Nyeri) Risiko terjadinya komplikasi Risiko terjadinya infeksi

XXVI.               RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA  IV

XXVII.          No	Hari/Tgl	Dx Kep.	Tujuan	Interensi	Rasional
1. 2. 3.	Rabu 2-4-03 Rabu 2-4-03 Rabu 2-4-03	Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) b/d trauma      ( robekan ) perineum ditandai dengan  : DS : ·         Ibu mengatakan ma sih nyeri di daerah jalan lahir DO : ·         Ekspresi wajah masih meringis ·         Tampak robekan perineum  djt II ·         Uterus teraba keras Risiko terjadi kompli-kasi b/d perdarahan ditandai dengan : DS : - DO : ·         Perdarahan 100 cc ·         TFU : 2 jbps ·         Kontraksi uterus baik ·         Tampak robekan perineum derajat II ·         Ibu nampak basah oleh darah Risiko terjadinya Infeksi b/d Tindakan hecting akibat robekan perine um / jalan lahir DS : - DO : §  Tampak robekan perineum derajat II §  Ibu nampak basah oleh darah	Setelah dilakukan tindakan  Klien akan menunjuk kan rasa nyeri terkontrol dengan kriteria : -  Ekspresi tenang -  Klien dapat isti rahat dengan tenang -  Klien  mengata kan rasa nyeri berkurang Tidak terjadinya  komplikasi kala IV dgn criteria : ·         Perdaharan    < 500 cc ·         Tanda-tanda vital normal ·         Ibu istirahat yang baik Infeksi tidak ter-jadi dgn criteria : §  Tdk ditemu kan tanda -tanda infeksi. §  Tanda – tanda vital dalam batas normal.	1.  Beritahu penyebab rasa nyeri 2.  Ajarkan klien dalam penggunaan tehnik nafas dalam 3.  Bersihkan daerah bokong dan sekitarnya 4.  Kolaborasi untuk penja hitan perineum & obat analgetik 1.  Catat kehilangan darah pada kala IV 2.  Lakukan hecting secepat mungkin 3.  Periksa keadaan uterus 4.  Observasi tanda-tanda vital 5.  Pantau isi vesika urinaria 6.  Beri ibu minum susu 1.      Gunakan sarung tangan steril 2.      Siapkan alas melahirkn yang bersih / steril. 3.      Angkat/ganti kain pengalas bila basah 4.      Kaji  tanda – tanda infeksi 5.      Kolaborasi untuk meberian antibiotik spectrum luas	1.      Meningkatkan pemahaman klien tentang nyeri yang fisiologis 2.      Dapat memblok impuls nyeri dalam korteks serebri. 3.  Memberi rasa nyaman dan segar 4.      Memperbaiki kerusakan jaringan pada jalan lahir dan mencegah komplikasi. & mengurangi rasa nyeri 1.      Kehilangan darah lebih dari 500 cc dapat menyebabkan syok haemoragic. 2.      tindakan yang lama dapat menyebabkan hilangnya darah yang lebih banyak 3.      Kontraksi uterus yang tidak baik dapat menimbulkan perdarahan 4.      Perubahan TTV menunjukkan adanya gangguan 5.      Penekanan vesika urinaria pada porsio dapat menimbulkan perdarahan 6.      Mengganti cairan dan sebagai sumber energi 1.      Menurunkan  kemungkinan infeksi pasca melahirkan 2.      Menurunkan kemungkinan kontamisi 3.      Mengangkat media yang dapat mendukung pertumbuhan patogen 4.      Kaji adanya tanda – tanda infeksi 5. Mencegah terjadinya infeksi atau sebagai pengobatan terhadap infeksi.

XXVIII.         IMPLEMENTASI KALA IV

XXIX.             Tanggal	Kode DX	XXX.                Jam	XXXI.             Tindakan Keperawatan
Rabu 02-04-03 Rabu 02-04-03 Rabu 02-04-03	1 2 3	06.25 06.27 06.30 06.35 07.10 07.15 07.20 07.15 07.25 07.30	1.      Memberitahu penyebab rasa nyeri yaitu rasa nyeri karena adanya robekan pada perineum dan setelah dijahit akan berkurang. Klien memahami. 2.      Mengajarkan klien dalam penggunaan tehnik nafas dalam melalui hidung dan mengeluarkan secara perlahan melalui mulut secara teratur. Klien mau melakukan dan mengatakan rasa nyeri berkurang 3.      Membersihkan daerah bokong, perineum dan sekitarnya  dgn lap basah yang bersih dan ganti pakaian dgn linen. Klien merasa lebih nyaman 4.      Memberikan injeksi lidokain 1 amp dan bekerjasama dgn dokter untuk menghecting 1.      Mencatat kehilangan darah pada kala IV. Hasil 50 cc 2.      Tindakan hecting dilakukan selama  45 menit. 3.      Memeriksa keadaan uterus  dengan palpasi TFU = 2 jrbps, 4.  Mengobservasi tanda-tanda vital        T = 110/70 mmHg, N = 80 x/I, S = 37 ºC, P = 20 x/i 5.      Memeriksa vesika urinaria “ vesika masih kosong “ 6.      Menganjurkan keluarga untuk membuatkan susu pada klien   “ Keluarga membuatkan susu dan klien meminumnya “ 1.      Menggunakan  sarung tangan steril pada saat melakukan tindakan pada klien ( menolong persalinan & hecting ) 2.      Menggunakan alas yang bersih,  yang sudah disterilkan 3.      Membersihakan klien dari bekas perdarahan selama proses hecting, dan mengganti pakaian (sarung) klien dengan yang bersih / kering 4.      Kaji  tanda – tanda infeksi “tidak ditemukan tanda –tanda infeksi seperti, hemato 5. Melakukan kolaborasi “pemberian obat antibiotik Tiwimox    3 x 500 mg.

XXXII.            CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV

Tanggal	Kode DX	Jam	Evaluasi / SOAP
Rabu 02-04-03 Rabu 02-04-03 Rabu 02-04-03	1 2 3.	07.45 07.50 07.55	S = Ibu mengatakan nyeri berkurang, merasa nyaman setelah dibersihkan O = Ibu nampak memahami penjelasan yg diberikan A = Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri P = Intervensi di delegasikan kepada rekan sejawat. S = - O = ·         Jumlah perdarahan secara keseluruhan sekitar     150 cc ·         Kontraksi uterus baik ·         TTV normal : T = 110/70 mmHg, N=80 x/i,   P=20 x/i,S=37ºC ·         TFU = 2 jbps A = Masalah risiko perdahan dapat dicegah / tidak terjadi. P  = - S = - O =  ( tanda – tanda terjadinya infeksi belum dapat dinilai ) A = Masalah risiko terjadinya infeksi belum dapat dinilai P = Intervensi dikembangkan sesuai kebutuhan

RESUME KEPERAWATAN

Nama pasien                : NY N

Umur                                       : 30 tahun

Jenis kelamin               : perempuan

Pekerjaan                                 : IRT

Agama                         : Islam

Alamat                                    : Perumnas Antang Blok B./32.

Ruang rawat                : Intra Natal

Tanggal masuk RS                  : 20 mei 2003

Tanggal keluar                         : 21 mei 2003

1. Masalah keperawatan saat pasien di rawat :

Kala I

• Nyeri berhubungan dengan intensitas kontraksi
• Risiko defisit volume cairan b/d  intake yang tidak adekuat.
• Perubahan pola eliminasi BAK b/d kompressi kepala pada vesika urinaria.
• Kecemasan b/d dysfungsi koping yang efektif.

Kala II

·         Nyeri b/d turunnya kepala janin dan meregangnya perineum.

·         Risiko ruptur b/d proses kelahiran , besarnya janin.

Kala III

·         Nyeri b/d iskemik otot –otot uterus.

·         Risiko perdarahan b/d tertinggalnya sisi plasenta, atonia uteri

Kala IV

·         Nyeri b/d ruptur perineum.

·         Risiko infeksi b/d tindakan invasif ( hecting, infus , dl ).

·         Risiko syock hipovolemik b/d perdarahan yang terus menerus.

2. Tindakan keperawatan selama di rawat :

Kala I

·         Mengkaji derajat nyeri

·         Melakukan massage pada area nyeri

·         Mengajarkan teknik nafas  dan relaksasi.

·         Menganjurkan makan dan minum

·         Kolaborasi : pemberian cairan parenteral dan pemasangan kateter sementara.

Kala II

·         Mengajarkan teknik distraksi

·         Observasi his, pembukaan servis dan tanda-tanda vital.

·         Melahirkan bayio dengan mekanisme persalinan

·         Perawatan bayi, cegah hipotermia, dan merawat tali pusat.

·         Kolaborasi pemberian injeksi oxytosin 10 unit IM.

Kala III

·         Mengobservasi his, pengeluaran plasenta, perdarahan .

·         Mengajarkan teknik relaksasi dan teknik pernafasan

·         Hecting perineum .

Kala IV

·         Observasi jumlah perdrahan.

·         Observasi TFU dan pengeluaran cairan pervaginam

·         Mengkaji tanda-tanda vital

·         Mengkaji tanda-tanda infeksi

·         Kolaborasi pemberian obat –obatan : Tiwimox, Alpain, Moloco + B

3. Evaluasi :

·         Nyeri berkurang

·         Defisit voluem cairan teratasi

·         Pola eliminasi BAK teratasi

·         Perdarahan tidak terjadi

·         Syok hipovolemik tidak terjadi

·         Tanda-tanda infeksi tidak ditemukan.

·         Ruptur perineum terawat baik.

4. Nasehat pada saat pasien akan pulang :

·         Pertahankan eliminasi BAB/BAK jangan takut untuk BAB.BAK.

·         Perhatikan teknik septik.antiseptik bila merawat tali pusat.

·         Cara menyusui dan pemberian ASI ekslusif

·         Pertahankan Mobilisasi sehingga tidak terjadi tromboplebitis.

·         Pemberian imunisasi anak dan follow Up kenaikan BB

·         Perhatikan cara memandikan bayi dan cara penggunaan pakaian.

BAB IV

PEMBAHASAN

Persalinan merupakan serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran  plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu. Untuk menghindari terjadinya penyulit persalinan, maka penolong persalinan harus mempunyai pengetahuan dan keterampilan dalam memberikan Asuhan Persalinan  dengan cara mengawasi kondisi Ibu dan janin agar dapat terdeteksi adanya  komplikasi sedini mungkin.

Pada pembahasan ini akan dijelaskan tentang beberapa masalah-masalah yang ditemukan saat melakukan Asuhan Persalinan yang tidak sesuai dengan harapan dan kenyataan, dimana hal ini akan dibicarakan berdasarkan langkah-langkah dalam proses keperawatan.

A.    Pengkajian

§   Tindakan Klisma

Kesenjangan :

Klien tidak dilakukan klisma, namun  saat dikaji klien mengatakan belum BAB  selama  2 hari terakhir ini.

Dalam Asuhan persalinan normal klien seharusnya di anjurkan untuk mengosongkan kandung kemih dan BAB , adanya retensi kandung kemih dan konstipasi/obstipasi akan mempengaruhi turunnya kepala dalam rongga panggul..

§   Penilaian tentang TFU dan TBJ dengan meteran.

Kesenjangan :

Dalam menentukan Tinggi Fundus Uteri ( TFU ) dengan menggunakan  meteran penempatan pengukuran dilakukan antara puncak fundus uteri ke garis atas sympisis , sehingga terjadi perbedaan yang signifikan dari hasil TBJ dengan Berat Janin saat lahir.

Dalam Asuhan Persalinan Dasar penentuan Tinggi Fundus Uteri sebaiknya benar-benar diperhatikan penempatan meteran yaitu pada puncak Fundus uteri ke tulang Sympisis ( pada bagian yang menonjol ) sehingga didapatkan hasil yang cukup akurat. Penentuan TBJ dapat dibandingkan dengan pengukuran TBF menurut Johnson.

§   Pemeriksaan DJJ

Kesenjangan :

Pemeriksaan DJJ dilakukan hanya bila tidak his.

            Pada Asuhan Persalinan Dasar sangat dianjurkan untuk menilai DJJ saat adanya his, hal ini dilakukan karena  saat his sangat mungkin terjadi stress pada janin sehingga dapat dideteksi adanya DJJ yang abnormal. Penggunaan daptone sebaiknya disosialisasikan untuk menilai DJJ yang akurat bukan merupakan alternatif bila DJJ kurang jelas.

§   Pemeriksaan PDV / VT

Kesenjangan :

Pemeriksaan PDV/VT sangat sering dilakukan oleh tim medis.

            Untuk menghindari terjadinya trauma pada janin saat melakukan PDV/VT sebaiknya dilakukan atas indikasi yang jelas, sehingga selain mengurangi trauma pada janin juga dapat meminimalkan terjadinya infeksi pada jalan lahir.

B.     Perencanaan

Pada dasarnya perencanaan sudah dilakukan dengan baik sesuai dengan Asuhan Persalinan Normal.

C.    Pelaksanaan

1.      Asuhan Sayang Ibu

Kesenjangan : tidak melibatkan keluarga ( Suami/ ibu klien ) saat partus.

            Salah satu yang perlu diperhatikan dalam Asuhan Sayang Ibu yaitu melibatkan keluarga ( suami/ ibu klien ), karena melibatkan keluarga akan memberikan dukungan moril akan mempercepat proses persalinan.

2.      Pemberian Obat Tertentu

Kesenjangan :

Pemberian Obat

Pemberian obat akan  mempengaruhi kondisi janin dan ibu . akibat pemberian obat tersebut maka Kali I menjadi lebih cepat ( pada Primi pembukaan 1 cm tiap  1 jam ) sedangkan pada hasil PDV jam 09.00 pembukaan masih 1 cm dan setelah jam 13.25 sudah lahir janin, hal ini berarti terjadi usaha percepatan persalinan dengan obat tersebut.

3.      Mengeran dengan tenggorokan terkatup ( manuver Valsalva )

Kesenjangan :

Anjuran untuk meneran dengan valsalva manuver masih dilakukan .

            Pada  Asuhan Persalinan dasar, tidak dianjurkan karena tindakan ini akan mengurangi suplay oksigen ke janin, hal ini akan mempengaruhi Nilai Apgar Skor menjadi rendah. Sebaiknya penolong persalinan memberikan dukungan kepada ibu ingin merubah posisi . salah satu prinsip bahwa kontraksi uteruslah yang akan mendorong  janin keluar melalui jalan lahir dan usaha meneran hanya membantui kontraksi uterus untuk melahirkan janin.

4.      Dorongan pada rahim (  cristeller )

Kesenjangan :

Melakukan dorongan dari puncak fundus uteri.

            Dalam Asuhan dasar persalinan tidak dianjurkan untuk melakukan dorongan pada puncak fundus uteri karena hal ini akan mengakibatkan terjadinya ruptur pada uterus yang akan mengakibatkan terjadinya perdarahan yang hebat.

5.      Membebaskan perineum ( Kromilas)

Kesenjangan :

Melakukan pembebasan perineum.

            Membebaskan perineum tidak dianjurkan karena tindakan ini akan mengakibatkan terjadinya iritasi ( lecet ) pada perineum.

6.      Pemeriksaan GDS janin

Kesenjangan :

Tidak dilakukan pemeriksaan GDS pad Bayi

            Salah satu indikasi bayi yang besar dengan Berat Badan lahir lebih dari 3500 maka dianjurkan untuk memeriksa GDS untuk mendeteksi adanya DM tipe I..

D.    Evaluasi

Pada evaluasi tindakan dilakukan sesuai dengan rencana keperawatan, sehingga kesenjangan dapat diminimalkan.

BAB V

P E N U T U P

1. Kesimpulan

1.      Pelaksanaan asuhan keperawatan  adalah satu kegiatan yang dilaksanakan  secara integral  melalui proses secara bertahap. Pengkajian keperawatan merupakan tahap  awal  yang di dalam pelaksanaannya  harus diarahkan secara spesifik,  lengkap dan jelas. Data yang dikaji pada  Klien dengan Gangguan sistem endokrin (DM) adalah :  Pengkajian persistem dan Head to too yang terdiri dari Identitas pasien , status kesehatan saat ini , Riwayat Kesehatan yang lalau,Riwayat Keluarga, Riwayat Lingkungan , Aspek psikososial, Pengkajian Fisik dan pola kebiasaan sehari-hari.

2.      Rencana Asuhan Keperawatan yang diterapkan  dapat bersifat aktual, risiko, potensial  komplikasi, sindrom, dan peningkatan kesejahteraan. Penetapan perencanaan asuhan keperawatan didasarkan pada pertimbangan tingkat keparahan  yang muncul dari respon pasien. Didalam pembuatan makala ini diagnosa keperawatan yang muncul adalah  Diagnosa yang bersifat aktual dan resiko.

3.      Implementasi keperawatan yang dilaksanakan  didasarkan pada perencanaan tindakan yang telah ditetapkan secara  komprehensif  dan dilaksanakan  secara  integral baik melalui tindakan mandiri , Observatif, Edukatif maupun tidakan kolaboratif dengan tim kesehatan lainnya. Sehingga kebutuhan pasien Bio- psiko-sosial-spiritual  dapat terpenuhi    dengan  baik.

4.      Evaluasi adalah suatu fase dari asuhan keperawatan  yang dilaksanakan dengan tujuan untuk menilai keberhasilan asuhan keperawatan dan menilai perkembangan kondisi pasien  baik yang bersifat sumatif maupun formatif.

2. Saran

1.      Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan  asuhan keperawatan, disarankan kepada perawat  baik yang berada di jenjang pelayanan maupun  perawat yang berada di level pengambil keputusan,  agar dapat  memberikan ruang  yang  jelas   dan tegas  tentang batas-bats kewenangan  kerja dari perawat. Sehingga seorang perawat mampu bertanggung jawab dan bertanggung gugat terhadap setiap tindakan asuhan keperawatan yang diberikan.

2.      Peningkatan mutu pelayanan  harus di integrasikan dengan peningkatan sumber daya manusia  yang berorientasi pada ilmu dan ketrampilan. Dan ditunjang dan fasilitas yang memadai yang dapat membantu kelancaran  serta efekifitas dari pelayanan asuhan keperawatan.

3.      Dalam upaya meningkatkan profesionalisme  dan legalitas perawat dalam aplikasi asuhan keperawatan, Pendokementasian  yang lengkap, terarah dan tertanggung jawab adalah sangat penting. Untuk itu kami sarankan kepada  rekan sejawat     terutama yang berada di level pelayanan,  kiranya mampu  menerapakn  pendokomentasian ini secara  lengkap dan benar.

LAPORAN PERSALINAN

II.    Pengkajian Awal

1.      Tanggal :  20 Mei 2003 jam : 09.00

2.      TTV

 TD      = 100/80 mmHg          N = 84 /mnt,

 Suhu   = 37 ºC                        P = 24 /mnt

3.      Pemeriksaan palpasi abdomen : TFU = 3  jbpx, puki, bagian terendah kepala.

TBJ = 35 cm x 99 cm = 3465 gram

4.      Hasil pemeriksaan dalam :

Hasil portio  lunak tebal, pembukaan 1 cm, ketuban (-), penurunan kepala H I , panggul dalam kesan normal, + presentasi Kepala UUK

5.      Persiapan perineum : perineum letak tinggi, sehingga tidak dilakukan episiotomi

6.      Tidak dilakukan klisma, karena sebelum masuk RS klien sudah BAB dan klien sudah masuk ke WC cuci kaki dan BAB pada saat baru masuk RS.

7.      Pengeluaran pervagina = lendir campur darah

8.      Perdarahan pervagina  ada

9.      Kontraksi uterus : 2 x 10 mnt  à 40’’ – 45” detik

10.  DJJ = kuat dan teratur, 144 /menit

11.  Status janin : hidup, tunggal.

III. KALA PERSALINAN

Kala I

1.      Mulai persalinan : tanggal 20 Mei 2003 , jam 05.30 di rumah

2.      Tanda & gejala : keluar cairan lendir dan  darah dari vagina.

3.      TD = 110/90 mmHg,  N= 84 x/mnt, 

P    = 24 /mnt,                         S = 37 ºC.

4.      Hasil pemeriksaan dalam I :  jam 09.00

Hasil portio lunaktebal, mendatar,  pembukaan 1 cm, ketuban (-), penurunan kepala H I, posisi UUK sulit dinilai, panggul dalam kesan normal, pelepasan : lendir dan darah (+)

5.      Lama kala I = 7  jam  5 menit ( pukul 06.15 – 13.00 )

6.      Keadaan psikososial

Ekspresi wajah klien meringis menahan sakit, kadang-kadang merintih kesakitan. Klien mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang, rasa ingin BAB saat his datang. Klien selalu bertanya jam berapa anaknya akan lahir, klien bertanya apakah anaknya sehat, kenapa terasa sangat sakit sekali klien nampak tidak mau ditinggalkan oleh keluarganya.

7.      Kebutuhan khusus klien tidak ada.

8.      Tindakan : menganjurkan cuci kaki, BAK/BAB, berwudhu, menganjurkan teknik bernafas dalam melalui hidung dan keluarkan secara perlahan melalui mulut, menyarankan tidur miring ke kiri, jangan mengedan sebelum dianjurkan, usahakan banyak minum, bila perlu makan untuk menambah tenaga persiapan melahirkan.

9.      Therapi : pemberian infus RL, 28 tetes/i

Abdomen tampak tegang saat his datang, klien tampak gelisah, kadang-kadang berteriak kesakitan, tampak menahan sakit, banyak berkeringat, tidak ada nafsu makan dan minum.

            Observasi kemajuan persalinan

Tgl / jam	Kontraksi uterus	DJJ	Tek. Darah
22 Mei 2003 08.30 09.00 09.30 10.00 10.30 11.00 11..30 12 .00 12 .30 13. 00	2 x 10’ à 25” – 30” 2 x 10’ à 40” – 45” 3 x 10’ à 40” – 50” 4 x 10’ à 45” – 55” 4 x 10’ à 50” – 55”	140 x/ mnt 140 x/1mnt 140 x/1mnt 140 x /1mnt 140 x /1mnt 140 x /1mnt 144 x /1mnt 144 x /1mnt 144 x /1mnt 144 X/ mnt	110/80 100/80 110/90 100/80 110/80 110/80 110/90 110/80 110/80 110/80

v  Kala II            

Mulai tanggal              : 20 Mei 2003  jam 13.25.

Lama kala II                            : 25 menit ( 13.00 – 13.25 )

Tanda dan gejala                     : Perineum tipis,  menonjol, vulva dan anus

  membuka, ibu ingin mengejan, pembukaan

  lengkap, kepala berada di introitus vagina.

Upaya meneran                       : Teknik MC. Rhoberth.

Keadaan psikososial    : Klien tenang dan dapat beradaptasi terhadap

   nyeri.

Tindakan                                 : Persiapkan  bak partus dan bak hecting yang

  telah berisi alat yang lengkap dan steril.

CATATAN KELAHIRAN BAYI

Bayi lahir jam              : 13. 25, Jenis kelamin Laki-laki, BB 4200 gr, PB 48 cm

Nilai apgar                               : 1 mnt : 7 dan 5 mnt : 9

Perawatan                               : Pembersihan jalan napas

                                                Potong tali pusat

                                                Bungkus bayi untuk menghindari hipotermi

                                                  Melakukan bonding attachement

                                                Perawatan bayi selanjutnya diruang perawatan bayi bermasalah                                  

v  KALA  III

Tanda dan gejala                     : TFU 1 jari diatas pusat , perdarahan  ± 200 cc

 uterus menjadi bundar.

Plasenta lahir               : 13. 40

Lamanya kala              : 15 menit ( 13.25 – 13.40 )

Cara lahir plasenta                   :  kesan komplit, kotiledon lengkap 20 buah

Karakteristik  plasenta 

§  Ukuran                            : lebar 18 cm dan tebal 2-3 cm

§  Panjang tali pusat            : 50 cm

§  Pembuluh darah  : 2 arteri 1 vena

§  Kelainan                          : tidak ada

  Perdarahan                              : ± 200 cc, karakteristik merah tua.

Keadaan psikososial    : klien tampak gembira setelah anak dan plasenta  lahir.

Kebutuhan khusus klien          : tidak ada.

Tindakan                                 : periksa perineum , hecting perineum dan

  observasi perdarahan.

Pengobatan                             : Oxytosin 1 ampul.

v  KALA VI

Mulai jam                    : 14. 45 – 16.45

Tanda-tanda vital        :

·     TD  : 100/80 mmHg        S : 37 ⁰ C

·     N    : 88/ mnt                   P : 24 / mnt

Keadaan uterus           : 1 jbp

Perdarahan                  : 200 cc, karakteristik merah tua.

Bonding attachment kemudian bayi dipindahkan ke kamar bayi yang bermasalah.

Tindakan : observasi perdarahan , awasi tanda-tanda vital.

BAYI

Bayi lahir tanggal                    : 20 Mei 2003

Jenis kelamin               : Laki-laki

Nilai APGAR                         : 7/9

BB / PB                                   : 4200 gram / 50 cm

Lingkar kepala                        : 36 cm

Karakteristik bayi                    : aktif

Kaput suksadenum                 : tidak ada.

Suhu                                        : 36,5 ^oC

Anus                                        : berlubang.

Perawatan tali pusat    : menggunakan betadin, ditutup dengan kasa steril

DAFTAR PUSTAKA

Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatus, Jakarta 2002

Ilmu Kebidanan Edisi ke tiga, YBP-SP 1999

Lynda Juall Carpenito, Buku Saku Diagnosa Keperawatan  Edisi 8, Penerbit Buku Kedokteran EGC

Marlynn E. Dorngues, Mary Frances Moorhouse, Rencana Perawatan Maternal /Bayi, Pedoman untuk perencanaan  dan dokumentasi Perawatan Klien  Edisi 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC

Persis Mary Hamilton , Dasar-Dasar Keperawatan Maternitas Edisi  6, Penerbit Buku Kedokteran, EGC