asuhan keperawatan: contoh kasus tumor otak

PENGKAJIAN DATA

Nama Mahasiswa : Maria Agnes Melati fernandez

Stambuk : C120 05 283

Nama Pasien : Tn. A.

Usia : 15 Tahun

Diagnosa Medis : Tumor otak

Tindakan Operasi : trepanase

Post Op. Hari ke : 12 hari

Tanggal Masuk : 31 oktober 2007

Tanggal Pengkajian : 12 november 2007

A. PENGKAJIAN PRIMER

A : Jalan nafas tidak paten, apnea, obstruksi (+), sputum (+) agak banyak + darah

yang keluar dari mulut, batuk (-), ronchi (+)

B : Tampak ekspansi dada (+), RR. 12x/menit, reguler, kuat, simetris kiri/kanan,

pernafasan dada , penggunaan otot bantu pernafasan (-), terpasang ETT,

terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO₂. 99%, tidal volume 300ml

C : TD: 77/36 mmHg, N = 118x/i, reguler, teraba denyutan lemah, akral hangat,

Capillary refil time > 3 detik , sianosis (-), tanda-tanda perdarahan (+), drain

(+), ada lebab pada pelipis dan leher kanan

D : GCS tersedasi

B. PENGKAJIAN SEKUNDER

Riwayat Penyakit :

Klien masuk RS dengan keluhan kedua bola matanya tidak bisa melihat, dialami sejak satu bulan terakhir. Awalnya penglihatan kabur kemudian tidak dapat melihat sama sekali.

Riwayat sakit kepala sejak kurang lebih 5 bulan yang lalu, klien muntah-muntah ketika mengalami sakit kepala, tidak ada riwayat kejang dan trauma. Pasien tidak dapat berjalan sejak satu minggu terakhir, napsu makan menurun, penurunan berat badan satu bulan terakhir.

Keluhan utama : Kesadaran menurun dan Gagal napas

Keluhan saat ini :

Klien post op trepanasi 31 oktober 2007, kesadaran tersedasi, terpasang ventilator,terpasang kateter, jumlah urine sebanyak 109,87 cc/jam, terpasang ETT, terpasang NGT, peristaltik usus menurun, terdapat drain pada daerah kepada, ada odema anasarka, trombosit rendah 18.000/uL, suhu 37,8⁰C.

C. PENGKAJIAN FISIK TIAP SISTEM (Fokus)

Sistem Pernapasan ( B1)

o Tampak ekspansi dada dengan bantuan ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO₂

99%, tidal volume

o Hidung: simetris kiri kanan, secret (+), polip (-), epistaksis (-), terpasang selang

o NGT untuk nutrisi

o Leher: pembengkakan (+), perdarahan di bawah kulit pada leher bagian kanan,

o Dada:

▪ Bentuk dada Normal

▪ Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan tranversal : 1 :2

▪ Suara napas: Vokal fremitus: terasa , Wheezing: ada, Ronchi (+)

Sistem CardioVaskuler (B2)

o Conjungtiva anemis (+), arteri radialis : lemah, tekanan vena jugularis : tidak meninggi.

o Ukuran jantung: tidak diketahui

o Suara jantung S1 dan S2 tidak diketahi

o Capillary Refilling Time: 7 detik

System Syaraf (B3)

o GCS tersedasi ( E2M2V1)

o Nerfus cranial

i. Alfaktorius : penerimaan dan persepsi bau = tidak dapat dinilai

ii. Optikus :Tajam penglihatandan lapang pandang = tidak dapat dinilai

iii. Okulamotorius : (motorik)penggerakan bola mata, mengangkat kelopak mata = klien berkedip ketika diberi rangsang, (parasimpatik) perubahan kontriksi pupil = miosis

iv. Troklearis : (motorik) penggerakan bola mata = tidak dapat dinilai

v. Trigeminal : (sensorik) sensasi pada kornea, membrane mukosa hidung, muka, muka, sensasi area maksilaris, 2/3 bagian depan lidah dan gigi, sensasi mandibula = tidak dapat dinilai, (motorik) mengunyah = klien tidak dapat dinilai.

vi. Abducens : (motorik) pergerakan mata ke lateral = tidak dapat dinilai

vii. Facialis : (sensorik) rasa pada 2/3 bagian depan lidah, sensasi faring = tidak dapat dinilai, (motorik) pergerakan eksperesi wajah = tidak dapat dinilai, (parasimpatis) pengeluaran saliva = tidak dapat dilakukan

viii. Vestibulocochear : (sensori) keseimbangan dan pendengaran = klien mengedipkan matanya, tanpa bicara.

ix. Glosopharingngeal : (sensorik) rasa pada 1/3 belakang lidah, sensasi pharyngeal = tidak dapat dinilai, (motorik) tmenelan = tidak dapat dinilai

x. Vagus : (sensorik) sensasi pharing, laring = tidak dapat dinilai, (motorik) menelan = tidak dapat dinilai, (parasimpatis) pergerakan otot dalam thoraks dan abdomen = baik

xi. Accessorius : (motorik) pergerakan leher dan otot bahu = tidak dapat dinilai

xii. Hypoglossus : (motorik) pergerakan lidah = tidak dapat dinilai

System Perkemihan(B4)

o Terpasang kateter dengan produksi urine : 109,87 cc/jam

o Warna : kuning pekat, Bau : biasa

o Poliuri

Sistem Pencernaan (B5)

o Bibir: tampak kering

o Mulut: terpasang intubasi sebelah kanan, ada darah keluar dari mulut

o Gaster: nyeri tidak dapat dikaji dan gerakan peristaltik menurun, distensi abdomen (-), tidak tampak massa, kulit abdomen pucat, pada perkusi didapatkan hipotimpani

o BAB (+), konsistensi encer, warna kuning

system kulit kelamin

o Anus: Tidak lecet dan Hemoroid: tidak ada

o Vagina : tampak ada tumor pada labio minor

System MuskuloSkeletal-Integumen (B6)

o Kepala: Bentuk kepala: mesocephal, edema (+), ada luka bekas operasi bagian

Kanan,drain (+)

o Vertebrae; Scoliosis tidak dikaji, Gerakan: tidak dapat dikaji

o Kaki : edema

o Tampak edema anasarka

D. PSIKOSOSIAL

Terjadi perubahan mental keluarga pada saat awal klien didiagnosa menderita penyakit tumor pada kepala, dan berbagai pengobatan telah dilakukan sesuai dengan anjuran pada medis hingga akhirnya keluarga pasrah melihat perkembangan klien selama dirawat di ICU, dimana keadaan klien semakin memburuk.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 29 oktober 2007

CT Scan

Kesannya tumor otak frontal bagian kanan, ukuran 6,24 x 4,53 cm, mendesak garis tengah dan ventrikel lateralis kiri, edema sekitarnya.

Hasil foto : fundus warna mydriatic edema papil kiri kanan

Tanggal 08 november 2007

Laboratorium

Hasil : normal

GDS : 62 mg/dl 140 mg/dl
WBC : 10,5 x 10³/mm³ 4,0 – 10,0.10³/mm³
RBC : 3,03 x 10⁶/mm³4,00 – 6,00.10⁶/mm³
Albumin : 1,6 gr/dl 3,5 – 5,5 gr/dl
HBg : 9,2 gr/dl 12,0 – 16,0 L.g/dl
HCT : 27,5% 37,0 – 48,0 L%
PLT : 139 x 10³/mm³150 – 400 L.10³/mm³

Tanggal 12 november 2007

Hasil

RBC : 3,24 l.10⁶/mm³4,00 – 6,00.10⁶/mm³
HGB : 11,3 L.g/dl 12,0 – 16,0 L.g/dl
HCT : 33,6 L% 37,0 – 48,0 L%
PLT : 18 X 10³/mm³ 150 – 400 L.10³/mm³
WBC : 1140.10³/mm³4,0 – 10,0.10³/mm³
GDS : 38 mg/dl 140 mg/dl

Tanggal 13 november 2007

WBC : 18,33 X 10³ /UL
RBC : 13,1 X 10⁶ /UL
PLT : 13 X 10³ /UL
GDS : 96 mg/dl

Tanggal 14 november 2007

Hb : 10,3 gr/dl
HCT : 30,4 %
WBC : 29,3 X 10³ /UL
PLT : 4 X 10³ /UL
GDS : 118 mg/dl

Therapy tanggal 08 november 2007

o IVFD RL : NaCl : 1680cc/hari

o Cefriaxone 1gr/12jam IV

o Morfin 10 mg/kgBB/jam IV SP

o Ranitidin 1 amp/8jam/iv

o Miloz 3 mg/jam SP

o Ketorolac 1 amp/8jam/iv

o Kurtoin 1 amp/8jam/iv

o Vitamin Bcompleks/24jam/drips

o Calsium glukonas dan lasix 1 amp (ekstra)

o Plaskonat 5%/24jam

o Monitol 6 x 60 cc (selama 15 menit)

Therapy tanggal 12 november 2007

o IVFD RL : Dex 5% : 1500cc/hari

o Cefriaxone 1gr/12jam IV

o Morfin 10 mg/kgBB/jam IV SP

o Piracetam 3 gr/8jam IV

o Miloz 4 mg/jam SP

o Vascon 1 mcq/kgBB/jam SP

o Dopamin 1 mcq/kgBB/jam SP

F. DIET

Peptisol 4 x 200 cc
Ekstrak ikan gabus 4 x 1 sachet

G. ALAT-ALAT

Ventilator
Sering pump
Infuse set
NGT
ETT
Gudel
Kateter
Monitor

H. KLASIFIKASI DATA

Data subjektif

Data objektif

Keluarga mengatakan pasrah melihat perkembangan klien selama dirawat di ICU, dimana keadaan klien semakin memburuk.

GCS tersedasi

Jalan nafas tidak paten

Apnea

Obstruksi (+)

Sputum (+) agak banyak + darah yang keluar dari mulut,

Ronchi (+)

Tampak ekspansi dada (+)

RR.12x/menit

Penggunaan otot bantu pernafasan (+)

Terpasang ETT

Terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO₂. 99%, tidal volume 300

TD: 77/36 mmHg

N = 118x/i

Pupil = mios is

Edema anasarka

TD: 77/36 mmHg

MAP = 50

N = 118x/i

S = 37,8⁰C.

Urin 109,87 cc/jam

Warna urine: kuning pekat, bau : biasa

Poliuri

Tachikardi

Adanya pembedahan kepala

AGD tidak ada

HB =11,3 L.g/dl

CRT > 3 detik = 7 detik

Hematoma pd bagian pelipis & leher

BB = 50 kg

Terpasang NGT

Peristaltik menurun

Konjungtiva dan membran mukosa mulut pucat

Diet peptiso 4 x 200kkal

Ekstrak ikan gabus 4 x sachet

Kelemahan

Kehilangan tonus otot

Terpasang ETT sejak masuk ICU 31 oktober’07

Tanggal 29 oktober 2007

CT Scan

Kesannya tumor otak frontal bagian kanan, ukuran 6,24 x 4,53 cm, mendesak garis tengah dan ventrikel lateralis kiri, edema sekitarnya.

Hasil foto : fundus warna mydriatic edema papil kiri kanan

Tanggal 08 november 2007

GDS : 62 mg/dl

WBC : 10,5 x 10³/mm³

RBC : 3,03 x 10⁶/mm³

Albumin : 1,6 gr/dl

HBg : 9,2 gr/dl

HCT : 27,5%

PLT : 139 x 10³/mm³

I. ANALISA DATA

Data

Etiologi

Problem

Ds : -

Do :

Jalan nafas tidak paten

Apnea

Obstruksi (+)

Sputum (+) agak banyak + darah yang keluar dari mulut,

Ronchi (+)

Tampak ekspansi dada (+)

RR.12x/menit

Penggunaan otot bantu pernafasan (+)

Terpasang ETT

Terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO₂. 99%, tidal volume 300

TD: 77/36 mmHg

N = 118x/i

GCS tersedasi

Ds : -

Do :

Jalan nafas tidak paten

Apnea

Obstruksi (+)

Sputum (+) agak banyak + darah yang keluar dari mulut,

Ronchi (+)

Tampak ekspansi dada (+)

RR.12x/menit

Penggunaan otot bantu pernafasan (+)

Terpasang ETT

Terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO₂. 99%, tidal volume 300

TD: 77/36 mmHg

N = 118x/i

S = 37,8⁰C.

GCS tersedasi

Ds : -

Do :

GCS tersedasi

Pupil = mios is

Edema anasarka

Jalan nafas tidak paten

Apnea

Obstruksi (+)

Ronchi (+)

Tampak ekspansi dada (+)

RR.12x/menit

Penggunaan otot bantu pernafasan (+)

Terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO₂. 99%, tidal volume 300

TD: 77/36 mmHg

N = 118x/i

MAP = 50

S = 37,8⁰C.

Tachikardi

Adanya pembedahan kepala

AGD tidak ada

HB =11,3 L.g/dl

CRT > 3 detik

Hematoma pd bagian pelipis & leher

Konjungtiva dan membran mukosa mulut pucat

Urin 109,87 cc/jam

Warna urine: kuning pekat, bau : biasa

Poliuri

Ds : -

Do :

GCS tersedasi

BB = 50 kg

Terpasang NGT

Peristaltik menurun

Konjungtiva dan membran mukosa mulut pucat

Diet peptiso 4 x 200kkal

Ekstrak ikan gabus 4 x sachet

Kelemahan

Kehilangan tonus otot

Ds : -

Do :

GCS tersedasi

Terpasang ETT sejak masuk ICU 31 oktober’07

Terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO₂. 99%, tidal volume 300 sejak tanggal 31 oktober’07

Edema serebral

Respon local dan umum pada cedera

Perubahan metabolik

Peningkatan TIK

Aliran Darah Otak Menurun

Suplay darah & Oksigen Menurun

iskemik jaringan

Efek pada pusat vasomotor

Gangguan nervus V, VII, IX

Penurunan kemampuan menelan dan respon batuk

Produksi mukus meningkat terakumulasi

Resiko aspirasi

Bersihan jalan napas tak efektif

Edema serebral

Respon local dan umum pada cedera

Perubahan metabolik

Peningkatan TIK

Aliran Darah Otak Menurun

Suplay darah & Oksigen Menurun

iskemik jaringan

Depresi pusat pernapasan

Penurunan daya

gangguan pengontrol ekspansi paru

pernapasan

penurunan kecepatan pernapasan (irreguler)

Pola pernapasan tidak efektif

Perdarahan

Edema serebral

Respon local dan umum pada cedera

Perubahan metabolik

Peningkatan TIK

Aliran Darah Otak Menurun

Suplay darah & Oksigen Menurun

iskemik jaringan

memberi efek pada pusat vasomotor& tekanan darah sistemik meningkat

gangguan pada RAS,Korteks serebri,Thalamus

Kesadaran Menurun

Perubahan perfusi jaringan serebral

Kesadaran menurun

Intake kurang dari kebutuhan tubuh

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Post op trepanse

Kesadaran menurun

Gagal napas

pasang ETT

pasang ventilator

resiko cedera alveolus / emfisema

Bersihan jalan napas tak efektif

Pola pernapasan tidak efektif

Perubahan perfusi jaringan serebral

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Resiko cedera alveolus / emfisema

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tak efektif B/D Penumpukan sekret pada jalan napas

2. Pola napas tak efektif B/D depresi pusat pernapasan

3. Perubahan perfusi jaringan serebral B/d edema cerebral

4. Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kesadaran menurun

5. Resiko cedera alveolus / emfisema berhubungan dengan ventilasi mekanik, endotakeal

Rencana Tindakan Keperawatan

No	Hari / tgl / jam	Diagnosa keperawatan	Tujuan	Intervensi	Rasionalisasi
1. 2. 3. 4. 5.	Senin 12-11- ‘07 Senin 12-11- ‘07 Senin 12-11- ‘07 Senin 12-11- ‘07 Senin 12-11- ‘07	Bersihan jalan napas tak efektif B/D Penurunan kemampuan menelan dan respon batuk yang ditandai dengan: DS : - DO : Jalan nafas tidak paten Apnea Obstruksi (+) Sputum (+) agak banyak + darah yang keluar dari mulut, Ronchi (+) Tampak ekspansi dada (+) RR.12x/menit Penggunaan otot bantu pernafasan (+) Terpasang ETT Terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO₂. 99%, tidal volume 300 TD: 77/36 mmHg N = 118x/i GCS tersedasi Pola napas tak efektif B/D depresi pusat pernapasan yang ditandai dengan DS : - DO : Jalan nafas tidak paten Apnea Obstruksi (+) Sputum (+) agak banyak + darah yang keluar dari mulut, Ronchi (+) Tampak ekspansi dada (+) RR.12x/menit Penggunaan otot bantu pernafasan (+) Terpasang ETT Terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO₂. 99%, tidal volume 300 TD: 77/36 mmHg N = 118x/i S = 37,8⁰C. GCS tersedasi Perubahan perfusi jaringan serebral B/d edema cerebral yang ditandai dengan DS : - DO : GCS tersedasi Pupil = mios is Edema anasarka Jalan nafas tidak paten Apnea Obstruksi (+) Ronchi (+) Tampak ekspansi dada (+) RR.12x/menit Penggunaan otot bantu pernafasan (+) Terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO₂. 99%, tidal volume 300 TD: 77/36 mmHg N = 118x/i S = 37,8⁰C. MAP = 50 Tachikardi Adanya pembedahan kepala AGD tidak ada HB =11,3 L.g/dl CRT > 3 detik = 7detik Hematoma pd bagian pelipis & leher Urin 109,87 cc/jam Warna urine: kuning pekat, bau : biasa Poliuri Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kemampuan untuk mencerna nutrisi (penurunan tingkat kesadaran) yang ditandai dengan DS : DO : Ds : - Do : GCS tersedasi BB = 50 kg Albumin 1, 6 gr/dl Peristaltik menurun Konjungtiva dan membran mukosa mulut pucat Kelemahan Kehilangan tonus otot Diet Peptisol 4 x 200 cc Ekstrak ikan gabus 4 x 1 sachet Resiko cedera alveolus/ emfisema b/d ventilasi mekanik, endotakeal yangditandai dengan: Ds : - Do : GCS tersedasi Terpasang ETT sejak masuk ICU 31 oktober’07 Terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO₂. 99%, tidal volume 300 sejak tanggal 31 oktober’07	Jalan napas efektif dengan kriteria: - R= 14-20 x/m - tidak terdapat sekret pada jalan napas - klien dapat bernapas dengan kanul nasal Pola napas efektif dengan kriteria - frekuensi pernapsan 14- 20x/m - volume tidal 7 -10 ml/kg - bernapas tidak menggunakan otot tambahan - tidak terpasang ETT Perfusi jaringan serebral tidak mengalami perubahan dengan kriteria - GCS 12-15 - Tekanan perfusi serebral > 60 mmHg, - Tekanan intrakranial < 15 mmHg - Fungsi sensori utuh / normal - SPO₂ 98-100% - CRT < 3 detik - MAP = 60-100 Nutrisi tubuh terpenuhi dengan kriteria - nilai lab. Albumin 3,5 - 5,5 gr/dl - peristaltik (+) normal - konjungtiva dan membran mukosa bibir tampak merah - tonus otot kuat Tidak terjadi cedera pada alveolus atau enfisema	1. Kaji frekuensi, irama, bunyi, kedalaman, pernapasan klien 2. Mempertahankan kebersihan jalan napas, suction jika perlu, beri oksigen sebelum suction. 3. Memberi posisi baring semifowler 4. Memberi oksigen sesuai kebutuhan 1. Mengkaji frekuensi, irama, bunyi, kedalaman, pernapasan klien 2. Mempertahankan kebersihan jalan napas, suction jika perlu, beri oksigen sebelum suction. 3. Memberi posisi baring semifowler 4. Monitor AGD 5. Memberi oksigen sesuai kebutuhan 1. Kaji tingkat kesadaran dengan GCS 2. Kaji pupil, ukuran, respon terhadap cahaya, gerakan mata 3. Kaji refleks kornea dan refleks gag 4. Evaluasi keadaan motorik dan sensori pasien 5. Mengobservasi TTV 6. Observasi adanya edema periorbital, 7. Pertahankan kepala tempat tidur 30-45 derajatdengan posisi leher tidak menekuk 8. Pertahankan suhu normal 9. Pertahankan kepatenan jalan napas, saction bila perlu, beri okigen 100% sebelummelakukan saction 10. Monitor AGD 11. Penatalaksanaan therapi sesuai deng instruksi dokter 1. Auskultasi bising usus, catat adanya perubahan/hilangnya 2. Berikan makanan sesuai diet dan protap yang telah diatur 3. Konsultasi dengan ahli gizi 4. konsul dengan petugas laboratorium cek albumin 1. Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran tekanan 2. Observasi tanda dan gejala barotrauma 3. Monitor tekanan mancet tiap 2-4 jam; pertahankan tekanan mancet 20mmHg 4. Restrain pasien untuk mencegah entubasi sendiri 5. Posisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang endotrakeal	Pernapasan yang tidak teratur, seperti apnea, pernapsan cepat atau lambat kemungkinan adanya gangguan pada pusat pernapasan pada otak. Mempertahankan adekuatnya suplay oksigen ke otak Memaksimalkan ekspansi paru Meningkatkan suplay oksigen ke otak Pernapasan yang tidak teratur, seperti apnea, pernapsan cepat atau lambat kemungkinan adanya gangguan pada pusat pernapasan pada otak. Mempertahankan adekuatnya suplay oksigen ke otak Memaksimalkan ekspansi paru Mempertahankan kadar PaO₂ dan Pa CO₂ dalam batas normal (PaO₂80-95mmHg dan Pa CO₂ 35-45 mmHg) Meningkatkan suplay oksigen ke otak Tingkat kesadaran merupakan indikator terbaik adanya perubahan neurologi Mengetahui fungsi nerver ke 2 dan ke 3 Menurunnya refleks kornea dan refleks Gag indikasi kerusakan pada batang otak Gangguan sensorik dan motorik dapat terjadi akibat udem otak Adanya perubahan tanda vital seperti respirasi menunjukan kerusakan pada batang otak Indikasi adanya fraktur balsilar Memfasilitasi drainasi vena dari otak. Suhu tubuh yang meningkat akan meningkatkan aloiran darah ke otak sehingga meningkatkan TIK Mempertahankan adekuatnya oksigen, saksen dapat meningkatkan TIK Karbon dioksida menimbulkan vasodilatasi, adekuatnya oksigen sangat penting dalam mempertahankan metabolisme otak Mencegah komplikasi lebih banyak Fungsi saluran pencernaan biasanya tetap baik pada kasus cedera Meningkatkan proses pencernaan dan toleransi pasien terhadap nutrisi yang diberikan Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan kalori/nutrisi tergantung pada usia, BB, ukuran tubuh. Merupakan salah satu data penunjang status gisi klien Tekanan tinggi dari ventilator dapat menyebabkan robekan pada alveolus atau emfisema Dengan tanda vital dari baroltrauma untuk intervensi selanjutnya Dengan tekanan mancet 20 mmHg dapat menghindari tekanan yang berlebihan dari ventilator Mencegah terjadinya trauma Mencegah terjadinya trauma/iritasi pada saluran penapasan akibat penarikan ETT

Catatan Perkembangan

*Hari/tanggal*	*No. Dx. Kep*	*Jam*	*Implementasi*	*Evaluasi*
Senin 12-11’07 Senin 12-11’07 Senin 12-11’07 Senin 12-11’07 Senin 12-11’07 Selasa 13-11’07 Selasa 13-11’07 Selasa 13-11’07 Selasa 13-11’07 Selasa 13-11’07 Rabu 14-11’07 Rabu 14-11’07 Rabu 14-11’07 Rabu 14-11’07 Rabu 14-11’07	1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5.	08.30 08.35 09.00 09.05 11.13 08.30 08.35 09.00 09.20. 09.05 11.13 08.50 09.08 09.09 14.10 10.00 14.30 08.35 09.05 09.07 09.50 09.10 11.05 09.15 10.10 09.45 09.11 09.12 09.12 09.10 09.10 08.15 08. 35 09.45 09.03 09.05 08.15 08. 35 09.45 09.50 09.05 08.10 13. 35 09.07 09.08 09.09 09.00 14.02 09.10 09.15 09.00 14.01 11.03 10.00 10.35 10.12 09.20 10.14 10.10 09.05 09.00 09.02 09.11 09.14 14.30 21.00 14.35 15.03 14.30 21.00 14.35 14.05 15.03 14.32 21.03 14. 33 14.34 21.03 14.09 21.00 14.02 14.35 15.15 21.00 14.05 16.03 14.30 16.00 14.12 15.00 21.00 14.10 19.00 19.03	1. Mengkaji frekuensi, irama, bunyi, kedalaman pernapasan klien Hasil : R=30x/i, bunyi ronchi/gargling, irama 2:1 2. Mempertahankan kebersihan jalan napas, suction jika perlu, beri oksigen sebelum suction. Hasil : Memberi O₂ 100% selam 2 menit, Melakukan suction, secret berkurang 3. Memberi posisi baring semifowler Hasil : Ekspasi otot-otot tambahan pernapasan berkurang 4. Memberi oksigen sesuai kebutuhan Hasil : klien mendapat O₂dari ventilator dan terpasang pada ETT dengan mode SIMV, tidal volume 420ml, SPO₂ 99%, rate 12, R 30x/i Memberi oksigen sesuai kebutuhan Hasil : Ventilator mode SIMV, tidal volume 300ml, SPO₂ 92%, PEEP 5, insp. Press 10 hpa, rate 12 1. Mengkaji frekuensi, irama, bunyi, kedalaman, pernapasan klien Hasil : R=30x/i, bunyi ronchi/gargling, irama 2:1 2. Mempertahankan kebersihan jalan napas, suction jika perlu, beri oksigen sebelum suction. Hasil : Memberi O₂ 100% selam 2 menit, Melakukan suction, secret berkurang 3. Memberi posisi baring semifowler Hasil : Ekspasi otot-otot tambahan pernapasan berkurang 4. Monitor AGD hasil : tidak dapat diperiksa karena tidak ada ........ yang digunakan untuk pemeriksaan 5. Memberi oksigen sesuai kebutuhan Hasil : klien mendapat O₂dari ventilator dan terpasang pada ETT dengan mode SIMV, tidal volume 420ml, SPO₂ 99%, rate 12, R 30x/i Memberi oksigen sesuai kebutuhan Hasil : Ventilator mode SIMV, tidal volume 300ml, SPO₂ 92%, PEEP 5, insp. Press 10 hpa, rate 12 1. Mengkaji tingkat kesadaran dengan GCS Hasil : GCS tersedasi, namun klie masih beri respon dengan mengerutkan keningnya, kadang mengangkat tangannya (E2M2V1) 2. Mengkaji pupil, ukuran, respon terhadap cahaya, gerakan mata Hasil : Ukuran pupil Miosis, tidak ada refleks terhadap cahaya 3. Mengkaji refleks kornea dan refleks gag Hasil : Tidak ada refleks kornea dan refleks gag 4. Mengevaluasi keadaan motorik dan sensori pasien Hasil : Motorik dan sensorik tidak dapat dinilai karena GCS tersedasi 5. Mengobservasi TTV Hasil : R= 30x/i, HR= 82x/i, TD= 114/69 mmHg, Mengobservasi TTV Hasil : R= 39x/i, HR= 117x/i, TD= 78/42 mmHg, MAP= 54, urin 83cc/jam, ventilator tipe SIMV SPO₂ 92%, FiO₂ 60% 6. Mengobservasi adanya edema periorbital hasil : odema pada palpebra, kedua ekstremitas bawah 7. Mempertahankan kepala tempat tidur 30-45 derajatdengan posisi leher tidak menekuk Hasil : Posisi baring klien tinggikan 45 derajat 8. Mempertahankan suhu normal Hasil : Melakukan kompres dingin pada axilla dan dahi klien, S= 38,5⁰C 9. Mempertahankan kepatenan jalan napas, saction bila perlu, beri okigen 100% sebelummelakukan saction Hasil : Memberi O₂ 100% selam 2 menit, Melakukan suction, secret berkurang 10. Memonitor AGD dan PLT Hasil : Tidak dapat diperiksa karena tidak ada ........ yang digunakan untuk pemeriksaan dan PLT 18 x 10³/uL 11. Penatalaksanaan therapi sesuai deng instruksi dokter Hasil : Morfin 10 mcg/kgBB/jam—SP Miloz 4 mg/jam --SP Dopamin 1 mcq/kgBB/jam --SP 1. Auskultasi bising usus, catat adanya perubahan/hilangnya Hasil : Ada bising usus namun sangat lemah 2. Berikan makanan sesuai diet dan protap yang telah diatur Hasil : Memberi sonde susu peptisol 200 kkal + ekstrak ikan gabus 1 sachet (250cc) 3. Konsul dengan petugas laboratorium cek albumin dan Hb Hasil : Tidak dilakukan pengecekan lagi albumin karana tidak ada instruksi dan Hb 11,3 gr/dl 1. Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran tekanan Hasil : Ventilator tipe SIMV SPO₂ 92%, FiO₂ 60%, PEEP 5 2. Observasi tanda dan gejala barotrauma Hasil : Tidak ada tanda yang menunjukan penyimpangan trakeal (bradikardi, henti jantung tanpa intervensi medik) 3. Monitor tekanan mancet tiap 2-4 jam; pertahankan tekanan mancet 20mmHg Hasil : Tahanan mancet diatur tiap 2 jam 4. Restrain pasien untuk mencegah entubasi sendiri Hasil : Posisi baring klien kepala sedikit ditinggikan 5. Posisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang endotrakeal Hasil : Mengatur posisi selang ventilator agar tetap longgar sehingga tidak menarik ETT dari trakeal klien (pindah ukurannya). Dan posisi ETT sesuai dengan ukuran awal pemasangan 1. Mengkaji frekuensi, irama, bunyi, kedalaman pernapasan klien Hasil : R=15x/i, bunyi ronchi/gargling, irama 2:1 2. Mempertahankan kebersihan jalan napas, suction jika perlu, beri oksigen sebelum suction. Hasil : Memberi O₂ 100% selama 2 menit, Melakukan suction, secret berkurang Memberi O₂ 100% selama 2 menit, Melakukan suction, secret berkurang 3. Memberi posisi baring semifowler Hasil : Ekspasi otot-otot tambahan pernapasan berkurang 4. Memberi oksigen sesuai kebutuhan Hasil : klien mendapat O₂dari ventilator dan terpasang pada ETT dengan mode PCV, tidal volume 420ml, SPO₂ 98%, rate 15, PEEP 5, Insp. Press 10 hpa 1. Mengkaji frekuensi, irama, bunyi, kedalaman, pernapasan klien Hasil : R=15x/i, bunyi ronchi/gargling, irama 2:1 2. Mempertahankan kebersihan jalan napas, suction jika perlu, beri oksigen sebelum suction. Hasil : Memberi O₂ 100% selam 2 menit, Melakukan suction, secret berkurang 3. Memberi posisi baring semifowler Hasil : Ekspasi otot-otot tambahan pernapasan berkurang 4. Monitor AGD hasil : tidak dapat diperiksa karena tidak ada ........ yang digunakan untuk pemeriksaan 5. Memberi oksigen sesuai kebutuhan Hasil : klien mendapat O₂dari ventilator dan terpasang pada ETT dengan mode PCV, tidal volume 420ml, SPO₂ 98%, rate 12, R 15x/i 1. Mengkaji tingkat kesadaran dengan GCS Hasil : GCS tersedasi, namun klien masih beri respon dengan mengerutkan keningnya, kadang mengangkat tangannya (E2M2V1) GCS tersedasi, klien masih memberi respon dengan mengerutkan keningnya, klien sudah tidak mengangkat tangannya (E2M1V1) 2. Mengkaji pupil, ukuran, respon terhadap cahaya, gerakan mata Hasil : Ukuran pupil Miosis, tidak ada refleks terhadap cahaya 3. Mengkaji refleks kornea dan refleks gag Hasil : Tidak ada refleks kornea dan refleks gag 4. Mengevaluasi keadaan motorik dan sensori pasien Hasil : Motorik dan sensorik tidak dapat dinilai karena GCS tersedasi 5. Mengobservasi TTV Hasil : R= 15x/i, HR= 100x/i, TD= 74/50 mmHg Mengobservasi TTV Hasil : R= 15x/i, HR= 128x/i, TD= 65/31 mmHg, MAP = 43, ventilator tipe PCV, SPO₂ 98%, FiO₂ 60%, urine warna merah, pekat 60cc/jam 6. Mengobservasi adanya edema periorbital: odema pada palpebra, kedua ekstremitas bawah 7. Mempertahankan kepala tempat tidur 30-45 derajatdengan posisi leher tidak menekuk Hasil : Posisi baring klien tinggikan 45 derajat 8. Mempertahankan suhu normal Hasil : Melakukan kompres dingin pada axilla dan dahi klien, S= 37,8⁰C Mengobservasi ulang suhu klien pada axilla dan dahi klien, S= 37,3 9. Mempertahankan kepatenan jalan napas, saction bila perlu, beri okigen 100% sebelummelakukan saction Hasil : Memberi O₂ 100% selam 2 menit, Melakukan suction, secret berkurang 10. Memonitor AGD dan PLT Hasil : Tidak dapat diperiksa karena tidak ada ........ yang digunakan untuk pemeriksaan dan PLT 13 x 10³/uL 11. Menganjurkan keluarga agar menyiapkan darah trombosit untuk donor Hasil : Keluarga mengatakan sedang mencari darah untuk mendonor. 12. Penatalaksanaan therapi sesuai deng instruksi dokter Hasil : Morfin 10 mcg/kgBB/jam—SP Miloz 4 mg/jam --SP Dopamin 1 mcq/kgBB/jam --SP 1. Auskultasi bising usus, catat adanya perubahan/hilangnya Hasil : Ada bising usus namun sangat lemah 2. Berikan makanan sesuai diet dan protap yang telah diatur Hasil : Memberi sonde susu peptisol 200 kkal + ekstrak ikan gabus 1 sachet (270cc) 3. Konsul dengan petugas laboratorium cek albumin dan Hb Hasil : Tidak dilakukan pengecekan lagi albumin karana tidak ada instruksi dan Hb 11,3 gr/dl 1. Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran tekanan Hasil : Ventilator tipe PCV SPO₂ 98%, FiO₂ 60%, PEEP 5 2. Observasi tanda dan gejala barotrauma Hasil : R= 39x/i, HR= 128x/i, TD= 65/31 mmHg, Tidak ada tanda yang menunjukan penyimpangan trakeal (bradikardi, henti jantung tanpa intervensi medik) 3. Monitor tekanan mancet tiap 2-4 jam; pertahankan tekanan mancet 20mmHg Hasil : Tahanan mancet diatur tiap 2 jam 4. Restrain pasien untuk mencegah entubasi sendiri Hasil : Posisi baring klien kepala sedikit ditinggikan 5. Posisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang endotrakeal Hasil : Mengatur posisi selang ventilator agar tetap longgar sehingga tidak menarik ETT dari trakeal klien (pindah ukurannya). Dan posisi ETT sesuai dengan ukuran awal pemasangan 1. Mengkaji frekuensi, irama, bunyi, kedalaman pernapasan klien Hasil : R=12x/i, bunyi ronchi/gargling, irama 2:1 R=10x/i, bunyi ronchi/gargling, irama 2:1 2. Memberi posisi baring semifowler Hasil : Ekspasi otot-otot tambahan pernapasan berkurang 3. Memberi oksigen sesuai kebutuhan Hasil : klien mendapat O₂dari ventilator dan terpasang pada ETT dengan mode SIMV, tidal volume 300ml, SPO₂ 97%, rate 12, PEEP 8, Insp. Press 10 hpa 1. Mengkaji frekuensi, irama, bunyi, kedalaman, pernapasan klien Hasil : R=12x/i, bunyi ronchi/gargling, irama 2:1 R=10x/i, bunyi ronchi/gargling, irama 2:1 2. Memberi posisi baring semifowler Hasil : Ekspasi otot-otot tambahan pernapasan berkurang 3. Monitor AGD hasil : tidak dapat diperiksa karena tidak ada ........ yang digunakan untuk pemeriksaan 4. Memberi oksigen sesuai kebutuhan Hasil : klien mendapat O₂dari ventilator dan terpasang pada ETT dengan mode SMIV, tidal volume 300ml, SPO₂ 97%, rate 12, Respirasi 10x/i 1. Mengkaji tingkat kesadaran dengan GCS Hasil : GCS tersedasi, dan klien sudah tidak memberi respon seperti hari sebelumnya (E1M1V1) GCS tersedasi, dan klien sudah tidak memberi respon seperti hari sebelumnya (E1M1V1) 2. Mengkaji pupil, ukuran, respon terhadap cahaya, gerakan mata Hasil : Ukuran pupil Miosis, tidak ada refleks terhadap cahaya 3. Mengkaji refleks kornea dan refleks gag Hasil : Tidak ada refleks kornea dan refleks gag 4. Mengevaluasi keadaan motorik dan sensori pasien Hasil : Motorik dan sensorik tidak dapat dinilai karena GCS tersedasi 5. Mengobservasi TTV Hasil : R= 12x/i, HR= 99x/i, TD= 70/47 mmHg Mengobservasi TTV Hasil : R= 10x/i, HR= 114x/i, TD= 68/35 mmHg, MAP= 46, ventilator tipe SMIV, SPO₂ 97%, FiO₂ 70%, urine warna merah, pekat 70cc/jam, adanya hematoma pada kaki kanan, adanya bula 6. Mengobservasi adanya edema periorbital hasil : odema pada palpebra, kedua ekstremitas bawah, odema anasarka 7. Mempertahankan kepala tempat tidur 30-45 derajatdengan posisi leher tidak menekuk Hasil : Posisi baring klien tinggikan 45 derajat 8. Mempertahankan suhu normal Hasil : Melakukan kompres dingin pada axilla dan dahi klien, S= 38⁰C Mengobservasi ulang suhu klien pada axilla dan dahi klien, S= 37,5⁰C 9. Memonitor AGD dan PLT Hasil : Tidak dapat diperiksa karena tidak ada ........ yang digunakan untuk pemeriksaan dan PLT 4 x 10³/uL 10. Penatalaksanaan therapi sesuai deng instruksi dokter Hasil : Morfin 10 mcg/kgBB/jam—SP Miloz 4 mg/jam --SP Dopamin 1 mcq/kgBB/jam --SP 1. Auskultasi bising usus, catat adanya perubahan/hilangnya Hasil : Ada bising usus namun sangat lemah 2. Berikan makanan sesuai diet dan protap yang telah diatur Hasil : Memberi sonde susu peptisol 200 kkal + ekstrak ikan gabus 1 sachet (250cc) 3. Konsul dengan petugas laboratorium cek albumin dan Hb Hasil : Tidak dilakukan pengecekan lagi albumin karana tidak ada instruksi dan Hb 10,3 gr/dl 1. Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran tekanan Hasil : Ventilator tipe SMIV SPO₂ 97%, FiO₂ 70%, PEEP 8 2. Observasi tanda dan gejala barotrauma Hasil : R= 10x/i, HR= 114x/i, TD= 68/35 mmHg. Tidak ada tanda yang menunjukan penyimpangan trakeal (bradikardi, henti jantung tanpa intervensi medik) 3. Monitor tekanan mancet tiap 2-4 jam; pertahankan tekanan mancet 20mmHg Hasil : Tahanan mancet diatur tiap 2 jam 4. Restrain pasien untuk mencegah entubasi sendiri Hasil : Posisi baring klien kepala sedikit ditinggikan 5. Posisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang endotrakeal Hasil : Mengatur posisi selang ventilator agar tetap longgar sehingga tidak menarik ETT dari trakeal klien (pindah ukurannya). Dan posisi ETT sesuai dengan ukuran awal pemasangan	Senin ,12 november ‘07 Jam 14.05 wita S : O: R=38x/i, bunyi ronchi/gargling Memberi O₂ 100% selam 2 menit, Melakukan suction, secret berkurang Ekspasi otot-otot tambahan pernapasan berkurang Klien mendapat O₂dari ventilator dan terpasang pada ETT dengan mode SIMV, tidal volume 300ml, SPO₂ 92%, PEEP 5, insp. Press 10 hpa, rate 12 A : masalah belum teratasi P : Intervensi lanjut Senin, 12 november ‘07 Jam 14.05 wita S : O: R=38x/i, bunyi ronchi/gargling Memberi O₂ 100% selam 2 menit, Secret berkurang Ekspasi otot-otot tambahan pernapasan berkurang Klien mendapat O₂dari ventilator dan terpasang pada ETT dengan mode SIMV, tidal volume 300ml, SPO₂ 92%, PEEP 5, insp. Press 10 hpa, rate 12 A : masalah belum teratasi P : Intervensi lanjut Senin, 12 november ‘07 Jam 14.35 S : O: GCS tersedasi (E2M2V1) Ukuran pupil Miosis, tidak ada refleks terhadap cahaya Tidak ada refleks kornea dan refleks gag Motorik klien menggerakan tangannya ekstensi yang abnormal R= 38x/i, HR= 117x/i, TD= 78/42 mmHg, MAP= 54, urin 83cc/jam, ventilator tipe SIMV SPO₂ 92%, FiO₂ 60%, PEEP 5 odema pada palpebra, kedua ekstremitas bawah Posisi baring klien tinggikan 45 derajat Memberi O₂ 100% selam 2 menit, Melakukan suction, secret berkurang Tidak dapat diperiksa karena tidak ada ........ yang digunakan untuk pemeriksaan dan PLT 18 x 10³/uL A : masalah belum teratasi P : Intervensi lanjut Senin, 12 november ‘07 Jam 14.00 wita S : O: Ada bising usus namun sangat lemah Memberi sonde susu peptisol 200 kkal + ekstrak ikan gabus 1 sachet (250cc) Tidak dilakukan pengecekan lagi albumin karana tidak ada instruksi dan Hb 11,3 gr/dl A : masalah belum teratasi P : Intervensi lanjut Senin, 12 november ‘07 Jam 14.15 S : - O: Ventilator tipe SIMV SPO₂ 92%, FiO₂ 60%, PEEP 5 Tidak ada tanda yang menunjukan penyimpangan trakeal (bradikardi, henti jantung tanpa intervensi medik) Tahanan mancet diatur tiap 2 jam Posisi baring klien kepala sedikit ditinggikan Dan posisi ETT sesuai dengan ukuran awal pemasangan A : masalah belum teratasi P : Intervensi lanjut Selasa ,13 november ‘07 Jam 14.05 wita S : O: R=15x/i, bunyi ronchi/gargling Memberi O₂ 100% selama 2 menit, Melakukan suction, secret berkurang Ekspasi otot-otot tambahan pernapasan berkurang Klien mendapat O₂dari ventilator dan terpasang pada ETT dengan mode PCV, tidal volume 420ml, SPO₂ 98%, PEEP 5, insp. Press 10 hpa, rate 12 A : masalah belum teratasi P : Intervensi lanjut Selasa, 13 november ‘07 Jam 14.05 wita S : O: R=38x/i, bunyi ronchi/gargling Memberi O₂ 100% selam 2 menit, Secret berkurang Ekspasi otot-otot tambahan pernapasan berkurang Klien mendapat O₂dari ventilator dan terpasang pada ETT dengan mode PCV, tidal volume 420ml, SPO₂ 98%, PEEP 5, insp. Press 10 hpa, rate 12 A : masalah belum teratasi P : Intervensi lanjut Selasa, 13 november ‘07 Jam 14.35 S : O: GCS tersedasi (E2M1V1) Ukuran pupil Miosis, tidak ada refleks terhadap cahaya Tidak ada refleks kornea dan refleks gag Motorik klien sudah tidak menggerakan tangannya R= 15x/i, HR= 128x/i, TD= 65/31 mmHg, MAP = 43, ventilator tipe PVC, SPO₂ 98%, FiO₂ 60%, PEEP 5, suhu 37,3⁰C, urine warna merah, pekat 60cc/jam odema pada palpebra, kedua ekstremitas bawah Posisi baring klien tinggikan 45 derajat Memberi O₂ 100% selam 2 menit, Melakukan suction, secret berkurang Tidak dapat diperiksa karena tidak ada ........ yang digunakan untuk pemeriksaan dan PLT 13 x 10³/uL A : masalah belum teratasi P : Intervensi lanjut Selasa, 13 november ‘07 Jam 14.10 wita S : O: Ada bising usus namun sangat lemah Memberi sonde susu peptisol 200 kkal + ekstrak ikan gabus 1 sachet (270cc) Tidak dilakukan pengecekan lagi albumin karana tidak ada instruksi dan Hb 11,3 gr/dl A : masalah belum teratasi P : Intervensi lanjut Selasa, 13 november ‘07 Jam 14.15 S : - O: Ventilator tipe PCV, SPO₂ 98%, FiO₂ 60%, PEEP 5 Tidak ada tanda yang menunjukan penyimpangan trakeal (bradikardi, henti jantung tanpa intervensi medik) Tahanan mancet diatur tiap 2 jam Posisi baring klien kepala sedikit ditinggikan Dan posisi ETT sesuai dengan ukuran awal pemasangan A : masalah belum teratasi P : Intervensi lanjut Rabu, 14 november ‘07 Jam 21.05 wita S : O: R=10x/i, bunyi ronchi/gargling, irama 2:1 Secret sudah kurang Tidak dilakukan saction Ekspasi otot-otot tambahan pernapasan berkurang Klien mendapat O₂dari ventilator dan terpasang pada ETT dengan mode SMIV, tidal volume 300ml, SPO₂ 97%, PEEP 8, insp. Press 10 hpa, rate 12 A : masalah belum teratasi P : Intervensi lanjut Rabu, 14 november ‘07 Jam 21.05 wita S : O: R=10x/i, bunyi ronchi/gargling Secret berkurang Ekspasi otot-otot tambahan pernapasan berkurang Klien mendapat O₂dari ventilator dan terpasang pada ETT dengan mode PCV, tidal volume 420ml, SPO₂ 97%, PEEP 8, insp. Press 10 hpa, rate 12 A : masalah belum teratasi P : Intervensi lanjut Rabu, 14 november ‘07 Jam 21.10 wita S : O: GCS tersedasi (E1M1V1) Ukuran pupil Miosis, tidak ada refleks terhadap cahaya Tidak ada refleks kornea dan refleks gag Motorik dan sensorik tidak dapat dinilai karena GCS tersedasi Odema pada palpebra, kedua ekstremitas bawah, odema anasarka R= 10x/i, HR= 114x/i, TD= 68/35 mmHg, MAP= 46, S= 37,5⁰C, ventilator tipe SMIV, SPO₂ 97%, FiO₂ 70%, urine warna merah, pekat 70cc/jam, adanya hematoma pada kaki kanan, adanya bula Posisi baring klien tinggikan 45 derajat Tidak dapat diperiksa karena tidak ada ........ yang digunakan untuk pemeriksaan dan PLT 4 x 10³/uL Klien sudah ditransfusi trombosit 14 bag (@ = 50) A : masalah belum teratasi P : Intervensi lanjut Rabu, 14 november ‘07 Jam 21.00 wita S : O: Ada bising usus namun sangat lemah Memberi sonde susu peptisol 200 kkal + ekstrak ikan gabus 1 sachet (250cc) Tidak dilakukan pengecekan lagi albumin karana tidak ada instruksi dan Hb 10,3 gr/dl A : masalah belum teratasi P : Intervensi lanjut Rabu, 14 november ‘07 Jam 21.15 S : - O: Ventilator tipe SMIV, SPO₂ 97%, FiO₂ 70%, PEEP 8 Tidak ada tanda yang menunjukan penyimpangan trakeal (bradikardi, henti jantung tanpa intervensi medik) Tahanan mancet diatur tiap 2 jam Posisi baring klien kepala sedikit ditinggikan Dan posisi ETT sesuai dengan ukuran awal pemasangan A : masalah belum teratasi P : Intervensi lanjut

asuhan keperawatan

Kamis, 02 Agustus 2012

contoh kasus tumor otak

Tidak ada komentar:

Posting Komentar

Mengenai Saya