Kamis, 02 Agustus 2012

contoh kasus tumor otak


PENGKAJIAN DATA



Nama Mahasiswa        : Maria Agnes Melati fernandez
Stambuk                      : C120 05 283
Nama Pasien               : Tn. A.
Usia                             : 15 Tahun
Diagnosa Medis          : Tumor otak  
Tindakan Operasi        : trepanase
Post Op. Hari ke         : 12 hari
Tanggal Masuk            : 31 oktober 2007
Tanggal Pengkajian     : 12 november 2007

A.    PENGKAJIAN PRIMER
A   :  Jalan nafas tidak paten, apnea, obstruksi (+), sputum (+) agak banyak + darah
         yang keluar dari mulut, batuk (-), ronchi (+)
B   :  Tampak ekspansi dada (+), RR. 12x/menit,  reguler, kuat, simetris kiri/kanan,
         pernafasan dada ,  penggunaan otot bantu pernafasan (-), terpasang ETT, 
         terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2. 99%, tidal volume 300ml
C   :  TD: 77/36 mmHg,  N = 118x/i, reguler, teraba  denyutan lemah, akral hangat,
         Capillary refil time > 3 detik , sianosis (-), tanda-tanda perdarahan (+), drain
         (+), ada lebab pada pelipis dan leher kanan
D   :  GCS tersedasi

B.     PENGKAJIAN SEKUNDER
Riwayat Penyakit :
Klien masuk RS dengan keluhan kedua bola matanya tidak bisa melihat, dialami sejak satu bulan terakhir. Awalnya penglihatan kabur kemudian tidak dapat melihat sama sekali.
Riwayat sakit kepala sejak kurang lebih 5 bulan yang lalu, klien muntah-muntah ketika mengalami sakit kepala, tidak ada riwayat kejang dan trauma. Pasien tidak dapat berjalan sejak satu minggu terakhir, napsu makan menurun, penurunan berat badan satu bulan terakhir.
Keluhan utama : Kesadaran menurun dan Gagal napas
Keluhan saat ini :
Klien post op trepanasi 31 oktober 2007, kesadaran tersedasi, terpasang ventilator,terpasang kateter, jumlah urine sebanyak 109,87 cc/jam, terpasang ETT, terpasang NGT, peristaltik usus menurun, terdapat drain pada daerah kepada, ada odema anasarka, trombosit rendah  18.000/uL, suhu 37,80C.

C.    PENGKAJIAN FISIK TIAP SISTEM (Fokus)
  1. Sistem Pernapasan ( B1)
o  Tampak ekspansi dada dengan bantuan ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2
   99%, tidal volume
o  Hidung: simetris kiri kanan, secret (+), polip (-), epistaksis (-), terpasang selang
o  NGT untuk nutrisi
o  Leher:  pembengkakan (+), perdarahan di bawah kulit pada leher bagian kanan,
o  Dada:
         Bentuk dada Normal
         Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan tranversal : 1 :2
         Suara napas: Vokal fremitus: terasa , Wheezing: ada,  Ronchi (+)
  1. Sistem CardioVaskuler (B2)
o   Conjungtiva anemis (+),  arteri radialis : lemah, tekanan vena jugularis : tidak meninggi.
o   Ukuran jantung: tidak diketahui
o   Suara jantung S1 dan S2 tidak diketahi
o   Capillary  Refilling Time:   7 detik
  1. System Syaraf (B3)
o  GCS tersedasi ( E2M2V1)
o  Nerfus cranial
                                      i.      Alfaktorius : penerimaan dan persepsi bau = tidak dapat dinilai
                                    ii.      Optikus :Tajam penglihatandan lapang pandang = tidak dapat dinilai
                                  iii.      Okulamotorius  : (motorik)penggerakan bola mata, mengangkat kelopak mata = klien berkedip ketika diberi rangsang, (parasimpatik) perubahan kontriksi pupil = miosis
                                  iv.      Troklearis : (motorik) penggerakan bola mata = tidak dapat dinilai
                                    v.      Trigeminal : (sensorik) sensasi pada kornea, membrane mukosa hidung, muka, muka, sensasi area maksilaris, 2/3 bagian depan lidah dan gigi, sensasi mandibula = tidak dapat dinilai, (motorik) mengunyah = klien tidak dapat dinilai.
                                  vi.      Abducens : (motorik) pergerakan mata ke lateral = tidak dapat dinilai
                                vii.      Facialis : (sensorik) rasa pada 2/3 bagian depan lidah, sensasi faring = tidak dapat dinilai, (motorik) pergerakan eksperesi wajah = tidak dapat dinilai, (parasimpatis) pengeluaran saliva = tidak dapat dilakukan 
                              viii.      Vestibulocochear : (sensori) keseimbangan dan pendengaran = klien mengedipkan matanya, tanpa bicara.
                                  ix.      Glosopharingngeal : (sensorik) rasa pada 1/3 belakang lidah, sensasi pharyngeal = tidak dapat dinilai, (motorik) tmenelan =  tidak dapat dinilai
                                    x.      Vagus : (sensorik) sensasi pharing, laring = tidak dapat dinilai, (motorik) menelan = tidak dapat dinilai, (parasimpatis) pergerakan otot dalam thoraks dan abdomen = baik
                                  xi.      Accessorius : (motorik) pergerakan leher dan otot bahu = tidak dapat dinilai
                                xii.      Hypoglossus : (motorik) pergerakan lidah = tidak dapat dinilai           
  1. System Perkemihan(B4)
o  Terpasang kateter  dengan produksi urine : 109,87 cc/jam
o  Warna : kuning pekat, Bau : biasa
o  Poliuri
  1. Sistem Pencernaan (B5)
o Bibir: tampak kering
o Mulut:  terpasang intubasi sebelah kanan, ada darah keluar dari mulut
o Gaster: nyeri tidak dapat dikaji dan gerakan peristaltik menurun, distensi abdomen (-), tidak tampak massa, kulit abdomen pucat, pada perkusi didapatkan hipotimpani
o BAB (+), konsistensi encer, warna kuning
  1. system kulit kelamin
o Anus: Tidak lecet dan Hemoroid: tidak ada
o Vagina : tampak ada tumor pada labio minor
  1. System MuskuloSkeletal-Integumen (B6)
o Kepala: Bentuk kepala: mesocephal,  edema (+), ada luka bekas operasi bagian
   Kanan,drain (+)
o Vertebrae; Scoliosis tidak dikaji, Gerakan: tidak dapat dikaji
o Kaki : edema
o Tampak edema anasarka

D.    PSIKOSOSIAL
Terjadi perubahan mental keluarga pada saat awal klien didiagnosa menderita penyakit tumor pada kepala, dan berbagai pengobatan telah dilakukan sesuai dengan anjuran pada medis hingga akhirnya keluarga pasrah melihat perkembangan klien selama dirawat di ICU, dimana keadaan klien semakin memburuk.

E.     PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 29 oktober 2007
  • CT Scan
Kesannya tumor otak frontal bagian kanan, ukuran 6,24 x 4,53 cm, mendesak garis tengah dan ventrikel lateralis kiri, edema sekitarnya.
  • Hasil foto : fundus warna mydriatic edema papil kiri kanan
Tanggal 08 november 2007
  • Laboratorium 
Hasil :                                                                          normal                                                                            
  • GDS                : 62 mg/dl                                            140 mg/dl
  • WBC               : 10,5 x 103/mm3                                  4,0 – 10,0.103/mm3
  • RBC                : 3,03 x 106/mm3                                             4,00 – 6,00.106/mm3
  • Albumin          : 1,6 gr/dl                                             3,5 – 5,5 gr/dl
  • HBg                : 9,2 gr/dl                                             12,0 – 16,0 L.g/dl
  • HCT                : 27,5%                                                37,0 – 48,0 L%
  • PLT                 : 139 x 103/mm3                                              150 – 400 L.103/mm3
Tanggal 12 november 2007
Hasil                                                                       
  • RBC  : 3,24 l.106/mm3                                                                4,00 – 6,00.106/mm3
  • HGB  : 11,3 L.g/dl                                                      12,0 – 16,0 L.g/dl
  • HCT  : 33,6 L%                                                          37,0 – 48,0 L%
  • PLT   : 18 X 103/mm3                                                  150 – 400 L.103/mm3
  • WBC  : 1140.103/mm3                                                                4,0 – 10,0.103/mm3
  • GDS   : 38 mg/dl                                                         140 mg/dl
Tanggal  13 november 2007
  • WBC   : 18,33 X 103 /UL
  • RBC    : 13,1 X 106 /UL
  • PLT     : 13 X 103 /UL
  • GDS    : 96 mg/dl
Tanggal 14 november 2007
  • Hb       : 10,3 gr/dl
  • HCT    : 30,4 %
  • WBC   : 29,3 X 103 /UL
  • PLT     : 4 X 103 /UL
  • GDS    : 118 mg/dl
  • Therapy tanggal 08 november 2007
o   IVFD   RL : NaCl : 1680cc/hari
o   Cefriaxone 1gr/12jam  IV
o   Morfin 10 mg/kgBB/jam IV SP
o   Ranitidin 1 amp/8jam/iv
o   Miloz  3 mg/jam SP
o   Ketorolac 1 amp/8jam/iv
o   Kurtoin 1 amp/8jam/iv
o   Vitamin Bcompleks/24jam/drips
o   Calsium glukonas dan lasix 1 amp (ekstra)
o   Plaskonat 5%/24jam
o   Monitol 6 x 60 cc (selama 15 menit)
  • Therapy tanggal 12 november 2007
o   IVFD   RL : Dex 5% : 1500cc/hari
o   Cefriaxone 1gr/12jam  IV
o   Morfin 10 mg/kgBB/jam IV SP
o   Piracetam 3 gr/8jam IV
o   Miloz 4 mg/jam SP
o   Vascon 1 mcq/kgBB/jam SP
o   Dopamin 1 mcq/kgBB/jam SP

F.     DIET
  • Peptisol 4 x 200 cc
  • Ekstrak ikan gabus 4 x 1 sachet

G.    ALAT-ALAT
  • Ventilator
  • Sering pump
  • Infuse set
  • NGT
  • ETT
  • Gudel
  • Kateter
  • Monitor




H.    KLASIFIKASI DATA
Data subjektif
Data objektif
*      Keluarga mengatakan pasrah melihat perkembangan klien selama dirawat di ICU, dimana keadaan klien semakin memburuk.


*      GCS tersedasi
*      Jalan nafas tidak paten
*      Apnea
*      Obstruksi (+)
*      Sputum (+) agak banyak + darah yang keluar dari mulut,
*      Ronchi (+)
*      Tampak ekspansi dada (+)
*      RR.12x/menit
*      Penggunaan otot bantu pernafasan (+)
*      Terpasang ETT
*      Terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2. 99%, tidal volume 300
*      TD: 77/36 mmHg
*      N = 118x/i
*      Pupil = mios is
*      Edema anasarka
*      TD: 77/36 mmHg
*      MAP = 50
*      N = 118x/i
*      S = 37,80C.
*      Urin 109,87 cc/jam
*      Warna urine: kuning pekat, bau : biasa
*      Poliuri
*      Tachikardi
*      Adanya pembedahan kepala
*      AGD tidak ada
*      HB =11,3 L.g/dl
*      CRT > 3 detik  = 7 detik
*      Hematoma pd bagian pelipis & leher                                              
*      BB = 50 kg
*      Terpasang NGT
*      Peristaltik menurun
*      Konjungtiva dan membran mukosa mulut pucat
*      Diet peptiso 4 x 200kkal
*      Ekstrak ikan gabus 4 x sachet  
*      Kelemahan
*      Kehilangan tonus otot
*      Terpasang ETT sejak masuk ICU 31 oktober’07

*      Tanggal 29 oktober 2007
      CT Scan
Kesannya tumor otak frontal bagian kanan, ukuran 6,24 x 4,53 cm, mendesak garis tengah dan ventrikel lateralis kiri, edema sekitarnya.
*      Hasil foto : fundus warna mydriatic edema papil kiri kanan
*      Tanggal 08 november 2007
*      GDS : 62 mg/dl
*      WBC                     : 10,5 x 103/mm3
*      RBC : 3,03 x 106/mm3
*      Albumin    : 1,6 gr/dl
*      HBg                      : 9,2 gr/dl
*      HCT                      : 27,5%
*      PLT                       : 139 x 103/mm3





















I.       ANALISA DATA
No
Data
Etiologi
Problem
1.


























2.
























3.





































4.

















5.




Ds : -
Do :
*       Jalan nafas tidak paten
*       Apnea
*       Obstruksi (+)
*       Sputum (+) agak banyak + darah yang keluar dari mulut,
*       Ronchi (+)
*       Tampak ekspansi dada (+)
*       RR.12x/menit
*       Penggunaan otot bantu pernafasan (+)
*       Terpasang ETT
*       Terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2. 99%, tidal volume 300
*       TD: 77/36 mmHg
*       N = 118x/i
*       GCS tersedasi






Ds : -
Do :
*       Jalan nafas tidak paten
*       Apnea
*       Obstruksi (+)
*       Sputum (+) agak banyak + darah yang keluar dari mulut,
*       Ronchi (+)
*       Tampak ekspansi dada (+)
*       RR.12x/menit
*       Penggunaan otot bantu pernafasan (+)
*       Terpasang ETT
*       Terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2. 99%, tidal volume 300
*       TD: 77/36 mmHg
*       N = 118x/i
*       S = 37,80C.
*       GCS tersedasi


Ds : -
Do :
*       GCS tersedasi
*       Pupil = mios is
*       Edema anasarka
*       Jalan nafas tidak paten
*       Apnea
*       Obstruksi (+)
*       Ronchi (+)
*       Tampak ekspansi dada (+)
*       RR.12x/menit
*       Penggunaan otot bantu pernafasan (+)
*       Terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2. 99%, tidal volume 300
*       TD: 77/36 mmHg
*       N = 118x/i
*       MAP = 50
*       S = 37,80C.
*       Tachikardi
*       Adanya pembedahan kepala
*       AGD tidak ada
*       HB =11,3 L.g/dl
*       CRT > 3 detik  
*       Hematoma pd bagian pelipis & leher                                              
*       Konjungtiva dan membran mukosa mulut pucat
*       Urin 109,87 cc/jam
*       Warna urine: kuning pekat, bau : biasa
*       Poliuri


Ds : -
Do :
*       GCS tersedasi
*       BB = 50 kg
*       Terpasang NGT
*       Peristaltik menurun
*       Konjungtiva dan membran mukosa mulut pucat
*       Diet peptiso 4 x 200kkal
*       Ekstrak ikan gabus 4 x sachet 
*       Kelemahan
*       Kehilangan tonus otot




Ds : -
Do :
*       GCS tersedasi
*       Terpasang ETT sejak masuk ICU 31 oktober’07
*       Terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2. 99%, tidal volume 300 sejak tanggal 31 oktober’07

Edema serebral
Respon local dan umum pada cedera
Perubahan metabolik


 
Peningkatan TIK

Aliran Darah Otak Menurun


 
Suplay darah & Oksigen Menurun

iskemik jaringan


 
Efek pada pusat vasomotor

Gangguan nervus V, VII, IX


 
Penurunan kemampuan menelan dan respon batuk


 
Produksi mukus meningkat terakumulasi


 
Resiko aspirasi
 

Bersihan jalan napas tak efektif


Edema serebral
Respon local dan umum pada cedera
Perubahan metabolik


 
Peningkatan TIK

Aliran Darah Otak Menurun
 

Suplay darah & Oksigen Menurun

iskemik jaringan
 

Depresi pusat pernapasan


 
                                  Penurunan daya
gangguan pengontrol    ekspansi paru
pernapasan


 
penurunan kecepatan pernapasan (irreguler)


 
Pola pernapasan tidak efektif


Perdarahan

Edema serebral
Respon local dan umum pada cedera
Perubahan metabolik


 
Peningkatan TIK


 
Aliran Darah Otak Menurun
 

Suplay darah & Oksigen Menurun

iskemik jaringan

memberi efek pada pusat vasomotor& tekanan darah sistemik meningkat

gangguan pada RAS,Korteks serebri,Thalamus
 

Kesadaran Menurun


 
Perubahan perfusi jaringan serebral








Kesadaran menurun
Intake kurang dari kebutuhan tubuh

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh














Post op trepanse

Kesadaran menurun


 
Gagal napas

pasang ETT


 
pasang ventilator

resiko cedera alveolus / emfisema 
Bersihan jalan napas tak efektif

























 Pola pernapasan tidak efektif























Perubahan perfusi jaringan serebral


































Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh















Resiko cedera alveolus / emfisema

J.       DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.      Bersihan jalan napas tak efektif  B/D Penumpukan sekret pada jalan napas  
2.      Pola napas tak efektif B/D depresi pusat pernapasan
3.      Perubahan perfusi jaringan serebral B/d edema cerebral
4.      Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kesadaran menurun
5.      Resiko cedera alveolus / emfisema berhubungan dengan ventilasi mekanik, endotakeal


Rencana Tindakan Keperawatan
No
Hari / tgl / jam
Diagnosa keperawatan
Tujuan
Intervensi
Rasionalisasi
1.
































2.




































3.




































4.




































5.



































Senin
12-11- ‘07































Senin
12-11- ‘07



































Senin
12-11- ‘07



































Senin
12-11- ‘07



































Senin
12-11- ‘07



































Bersihan jalan napas tak efektif  B/D Penurunan kemampuan menelan dan respon batuk  yang ditandai dengan:
DS  : -
DO :
*       Jalan nafas tidak paten
*       Apnea
*       Obstruksi (+)
*       Sputum (+) agak banyak + darah yang keluar dari mulut,
*       Ronchi (+)
*       Tampak ekspansi dada (+)
*       RR.12x/menit
*       Penggunaan otot bantu pernafasan (+)
*       Terpasang ETT
*       Terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2. 99%, tidal volume 300
*       TD: 77/36 mmHg
*       N = 118x/i
*       GCS tersedasi




Pola napas tak efektif B/D depresi pusat pernapasan yang ditandai dengan
DS : -
DO :
*       Jalan nafas tidak paten
*       Apnea
*       Obstruksi (+)
*       Sputum (+) agak banyak + darah yang keluar dari mulut,
*       Ronchi (+)
*       Tampak ekspansi dada (+)
*       RR.12x/menit
*       Penggunaan otot bantu pernafasan (+)
*       Terpasang ETT
*       Terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2. 99%, tidal volume 300
*       TD: 77/36 mmHg
*       N = 118x/i
*       S = 37,80C.
*       GCS tersedasi








Perubahan perfusi jaringan serebral B/d edema cerebral yang ditandai dengan
DS :  -
DO :
*       GCS tersedasi
*       Pupil = mios is
*       Edema anasarka
*       Jalan nafas tidak paten
*       Apnea
*       Obstruksi (+)
*       Ronchi (+)
*       Tampak ekspansi dada (+)
*       RR.12x/menit
*       Penggunaan otot bantu pernafasan (+)
*       Terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2. 99%, tidal volume 300
*       TD: 77/36 mmHg
*       N = 118x/i
*       S = 37,80C.
*       MAP = 50
*       Tachikardi
*       Adanya pembedahan kepala
*       AGD tidak ada
*       HB =11,3 L.g/dl
*       CRT > 3 detik = 7detik  
*       Hematoma pd bagian pelipis & leher    Urin 109,87 cc/jam
*       Warna urine: kuning pekat, bau : biasa
*       Poliuri
                                         
Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kemampuan untuk mencerna nutrisi (penurunan tingkat kesadaran) yang ditandai dengan
DS :
DO :
Ds : -
Do :
*       GCS tersedasi
*       BB = 50 kg
*       Albumin 1, 6 gr/dl
*       Peristaltik menurun
*       Konjungtiva dan membran mukosa mulut pucat
*       Kelemahan
*       Kehilangan tonus otot
*       Diet Peptisol 4 x 200 cc
*      Ekstrak ikan gabus 4 x 1 sachet












Resiko cedera alveolus/ emfisema b/d ventilasi mekanik, endotakeal yangditandai dengan:

Ds : -
Do :
*       GCS tersedasi
*       Terpasang ETT sejak masuk ICU 31 oktober’07
*       Terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2. 99%, tidal volume 300 sejak tanggal 31 oktober’07
















Jalan napas efektif dengan kriteria:
-          R= 14-20 x/m
-          tidak terdapat sekret pada jalan napas
-          klien dapat bernapas  dengan kanul nasal


























Pola napas efektif dengan kriteria
-          frekuensi pernapsan  14- 20x/m
-          volume tidal 7 -10 ml/kg
-          bernapas tidak menggunakan otot tambahan
-          tidak terpasang ETT



























Perfusi jaringan serebral tidak mengalami perubahan dengan kriteria
-          GCS 12-15
-          Tekanan perfusi serebral > 60 mmHg,
-          Tekanan intrakranial < 15 mmHg
-          Fungsi sensori utuh / normal
-          SPO2  98-100%
-          CRT < 3 detik
-          MAP = 60-100























Nutrisi tubuh terpenuhi dengan kriteria
-          nilai lab. Albumin 3,5 - 5,5 gr/dl
-          peristaltik (+) normal
-          konjungtiva dan membran mukosa bibir tampak merah
-          tonus otot kuat



























Tidak terjadi cedera pada alveolus atau enfisema
































1.   Kaji frekuensi, irama, bunyi, kedalaman, pernapasan klien

2.   Mempertahankan kebersihan jalan napas, suction jika perlu, beri oksigen sebelum suction.
3.   Memberi posisi baring semifowler

4.   Memberi oksigen sesuai kebutuhan














1.      Mengkaji frekuensi, irama, bunyi, kedalaman, pernapasan klien


2.      Mempertahankan kebersihan jalan napas, suction jika perlu, beri oksigen sebelum suction.
3.      Memberi posisi baring semifowler
4.      Monitor AGD


5.      Memberi oksigen sesuai kebutuhan















1.      Kaji tingkat kesadaran dengan GCS

2.      Kaji pupil, ukuran, respon terhadap cahaya, gerakan mata
3.      Kaji refleks kornea dan refleks gag
4.      Evaluasi keadaan motorik dan sensori pasien

5.      Mengobservasi TTV


6.      Observasi adanya edema periorbital,
7.      Pertahankan kepala tempat tidur 30-45 derajatdengan posisi leher tidak menekuk
8.      Pertahankan suhu normal


9.      Pertahankan kepatenan jalan napas, saction bila perlu, beri okigen 100% sebelummelakukan saction
10.  Monitor AGD

11.  Penatalaksanaan therapi sesuai deng instruksi dokter

1.      Auskultasi bising usus, catat adanya perubahan/hilangnya

2.      Berikan makanan sesuai diet dan protap yang telah diatur

3.      Konsultasi dengan ahli gizi


4.      konsul dengan petugas laboratorium cek albumin


















1.      Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran tekanan

2.      Observasi tanda dan gejala barotrauma


3.      Monitor tekanan mancet tiap 2-4 jam; pertahankan tekanan mancet 20mmHg

4.      Restrain pasien untuk mencegah entubasi sendiri

5.      Posisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang endotrakeal









*       Pernapasan yang tidak teratur, seperti apnea, pernapsan cepat atau lambat kemungkinan adanya gangguan pada pusat pernapasan pada otak.

*       Mempertahankan adekuatnya suplay oksigen ke otak



*        Memaksimalkan ekspansi  paru


*       Meningkatkan suplay oksigen ke otak



















*       Pernapasan yang tidak teratur, seperti apnea, pernapsan cepat atau lambat kemungkinan adanya gangguan pada pusat pernapasan pada otak.


*       Mempertahankan adekuatnya suplay oksigen ke otak



*        Memaksimalkan ekspansi  paru

*       Mempertahankan kadar PaO2 dan Pa CO2 dalam batas normal (PaO2  80-95mmHg dan Pa CO2 35-45 mmHg)

*       Meningkatkan suplay oksigen ke otak



















*       Tingkat kesadaran merupakan indikator terbaik adanya perubahan neurologi


*       Mengetahui fungsi nerver ke 2 dan ke 3


*       Menurunnya refleks kornea dan refleks Gag indikasi  kerusakan pada batang otak

*       Gangguan sensorik dan motorik dapat terjadi akibat udem otak

*       Adanya perubahan tanda vital seperti respirasi menunjukan kerusakan pada batang otak

*       Indikasi adanya fraktur balsilar

*       Memfasilitasi drainasi vena dari otak.



*       Suhu tubuh yang meningkat akan meningkatkan aloiran darah ke otak sehingga meningkatkan TIK

*       Mempertahankan adekuatnya oksigen, saksen dapat meningkatkan TIK


*       Karbon dioksida menimbulkan vasodilatasi, adekuatnya oksigen sangat penting dalam mempertahankan metabolisme otak
*       Mencegah komplikasi lebih banyak


*       Fungsi saluran pencernaan biasanya tetap baik pada kasus cedera



*       Meningkatkan proses pencernaan dan toleransi pasien terhadap nutrisi yang diberikan


*       Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan kalori/nutrisi tergantung pada usia, BB, ukuran tubuh.
*       Merupakan salah satu data penunjang status gisi klien






















*       Tekanan tinggi dari ventilator dapat menyebabkan robekan pada alveolus atau emfisema


*       Dengan tanda vital dari baroltrauma untuk intervensi selanjutnya



*       Dengan tekanan mancet 20 mmHg dapat menghindari tekanan yang berlebihan dari ventilator

*       Mencegah terjadinya trauma



*       Mencegah terjadinya trauma/iritasi pada saluran penapasan akibat penarikan ETT


















Catatan Perkembangan
Hari/tanggal
No. Dx. Kep
Jam
Implementasi
Evaluasi
Senin
12-11’07

































Senin
12-11’07








































Senin
12-11’07















































































Senin
12-11’07




















Senin
12-11’07












































Selasa
13-11’07

































Selasa
13-11’07
































Selasa
13-11’07

































































































Selasa
13-11’07

















Selasa
13-11’07









































Rabu
14-11’07






















Rabu
14-11’07





























Rabu
14-11’07

















































































Rabu
14-11’07



















Rabu
14-11’07

























1.


































2.









































3.










































 





































4.





















5.













































1.


































2.

































3.


































































































4.


















5.










































1.























2.






























3.


















































































4.




















5.












08.30





08.35







09.00




09.05







11.13







08.30






08.35







09.00




09.20.





09.05







11.13







08.50







09.08






09.09





14.10





10.00




14.30






08.35





09.05






09.07





09.50








09.10





11.05







09.15





10.10






09.45








09.11






09.12







09.12





09.10





09.10


















08.15





08. 35








09.45




09.03




09.05









08.15





08. 35







09.45




09.50





09.05








08.10







13. 35





09.07








09.08






09.09





09.00




14.02






09.10




09.15






09.00




14.01



11.03








10.00





10.35






10.12







09.20





10.14





10.10






09.05






09.00









09.02





09.11





09.14













14.30





21.00


14.35




15.03









14.30





21.00


14.35




14.05







15.03








14.32






21.03



14. 33





14.34





21.03





14.09




21.00








14.02






14.35






15.15




21.00



14.05





16.03










14.30





16.00






14.12







15.00






21.00








14.10








19.00





19.03













1.      Mengkaji frekuensi, irama, bunyi, kedalaman pernapasan klien
Hasil :
R=30x/i, bunyi ronchi/gargling, irama 2:1

2.      Mempertahankan kebersihan jalan napas, suction jika perlu, beri oksigen sebelum suction.
Hasil :
Memberi O2 100% selam 2 menit,
Melakukan suction, secret berkurang

3.      Memberi posisi baring semifowler
Hasil :
Ekspasi otot-otot tambahan pernapasan berkurang

4.      Memberi oksigen sesuai kebutuhan
Hasil :
klien mendapat O2 dari ventilator dan terpasang pada ETT dengan mode SIMV, tidal volume 420ml, SPO2 99%, rate 12, R 30x/i

      Memberi oksigen sesuai
      kebutuhan
      Hasil :
      Ventilator mode SIMV, tidal   
      volume 300ml, SPO2 92%, PEEP
      5, insp. Press 10 hpa, rate 12


1.      Mengkaji frekuensi, irama, bunyi, kedalaman, pernapasan klien
Hasil :
R=30x/i, bunyi ronchi/gargling, irama 2:1


2.      Mempertahankan kebersihan jalan napas, suction jika perlu, beri oksigen sebelum suction.
Hasil :
Memberi O2 100% selam 2 menit,
Melakukan suction, secret berkurang

3.      Memberi posisi baring semifowler
Hasil :
Ekspasi otot-otot tambahan pernapasan berkurang

4.      Monitor AGD
hasil :
tidak dapat diperiksa karena tidak ada ........  yang digunakan untuk pemeriksaan

5.      Memberi oksigen sesuai kebutuhan
Hasil :
klien mendapat O2 dari ventilator dan terpasang pada ETT dengan mode SIMV, tidal volume 420ml, SPO2 99%, rate 12, R 30x/i

      Memberi oksigen sesuai
      kebutuhan
      Hasil :
      Ventilator mode SIMV, tidal  
      volume 300ml, SPO2 92%, PEEP
      5, insp. Press 10 hpa, rate 12


1.      Mengkaji tingkat kesadaran dengan GCS
Hasil :
GCS tersedasi, namun klie masih beri respon dengan mengerutkan keningnya, kadang mengangkat tangannya (E2M2V1)

2.      Mengkaji pupil, ukuran, respon terhadap cahaya, gerakan mata

Hasil :
Ukuran pupil Miosis, tidak ada refleks terhadap cahaya

3.      Mengkaji refleks kornea dan refleks gag
Hasil :
Tidak ada refleks kornea dan refleks gag

4.      Mengevaluasi keadaan motorik dan sensori pasien
Hasil :
Motorik dan sensorik tidak dapat dinilai karena GCS tersedasi

5.      Mengobservasi TTV
Hasil :
R= 30x/i, HR= 82x/i, TD= 114/69 mmHg,

      Mengobservasi TTV
Hasil :
R= 39x/i, HR= 117x/i, TD= 78/42 mmHg, MAP= 54, urin 83cc/jam,  ventilator tipe SIMV SPO2 92%, FiO2 60%

6.      Mengobservasi adanya edema periorbital
hasil :
odema pada palpebra, kedua ekstremitas bawah

7.      Mempertahankan kepala tempat tidur 30-45 derajatdengan posisi leher tidak menekuk
Hasil :
Posisi baring klien tinggikan 45 derajat

8.      Mempertahankan suhu normal
Hasil :
Melakukan kompres dingin pada axilla dan dahi klien, S= 38,50C


9.      Mempertahankan kepatenan jalan napas, saction bila perlu, beri okigen 100% sebelummelakukan saction
Hasil :
Memberi O2 100% selam 2 menit,
Melakukan suction, secret berkurang

10.  Memonitor AGD dan PLT
Hasil :
Tidak dapat diperiksa karena tidak ada ........  yang digunakan untuk pemeriksaan dan PLT 18 x 103/uL

11.  Penatalaksanaan therapi sesuai deng instruksi dokter
      Hasil :
      Morfin 10 mcg/kgBB/jam—SP
      Miloz 4 mg/jam --SP
      Dopamin 1 mcq/kgBB/jam --SP


1.      Auskultasi bising usus, catat adanya perubahan/hilangnya
Hasil :
Ada bising usus namun sangat lemah

2.      Berikan makanan sesuai diet dan protap yang telah diatur
Hasil :
Memberi sonde susu peptisol 200 kkal + ekstrak ikan gabus 1 sachet (250cc)

3.      Konsul dengan petugas laboratorium cek albumin dan Hb
Hasil :
Tidak dilakukan pengecekan lagi albumin karana tidak ada instruksi dan Hb 11,3 gr/dl



1.      Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran tekanan
Hasil :
Ventilator tipe SIMV SPO2 92%, FiO2 60%, PEEP 5

2.      Observasi tanda dan gejala barotrauma
Hasil :
Tidak ada tanda yang menunjukan penyimpangan trakeal (bradikardi, henti jantung tanpa intervensi medik)

3.      Monitor tekanan mancet tiap 2-4 jam; pertahankan tekanan mancet 20mmHg
Hasil :
Tahanan mancet diatur tiap 2 jam

4.      Restrain pasien untuk mencegah entubasi sendiri
Hasil :
Posisi baring klien kepala sedikit ditinggikan

5.      Posisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang endotrakeal
Hasil :
Mengatur posisi selang ventilator agar tetap longgar sehingga tidak menarik ETT dari trakeal klien (pindah ukurannya). Dan posisi ETT sesuai dengan ukuran awal pemasangan









1.      Mengkaji frekuensi, irama, bunyi, kedalaman pernapasan klien
Hasil :
R=15x/i, bunyi ronchi/gargling, irama 2:1

2.      Mempertahankan kebersihan jalan napas, suction jika perlu, beri oksigen sebelum suction.
Hasil :
Memberi O2 100% selama 2 menit,
Melakukan suction, secret berkurang

Memberi O2 100% selama 2 menit,
Melakukan suction, secret berkurang

3.      Memberi posisi baring semifowler
Hasil :
Ekspasi otot-otot tambahan pernapasan berkurang

4.      Memberi oksigen sesuai kebutuhan
Hasil :
klien mendapat O2 dari ventilator dan terpasang pada ETT dengan mode PCV, tidal volume 420ml, SPO2 98%, rate 15, PEEP 5, Insp. Press 10 hpa


1.      Mengkaji frekuensi, irama, bunyi, kedalaman, pernapasan klien
Hasil :
R=15x/i, bunyi ronchi/gargling, irama 2:1

2.      Mempertahankan kebersihan jalan napas, suction jika perlu, beri oksigen sebelum suction.
Hasil :
Memberi O2 100% selam 2 menit,
Melakukan suction, secret berkurang

3.      Memberi posisi baring semifowler
Hasil :
Ekspasi otot-otot tambahan pernapasan berkurang

4.      Monitor AGD
hasil :
tidak dapat diperiksa karena tidak ada ........  yang digunakan untuk pemeriksaan

5.      Memberi oksigen sesuai kebutuhan
Hasil :
klien mendapat O2 dari ventilator dan terpasang pada ETT dengan mode PCV, tidal volume 420ml, SPO2 98%, rate 12, R 15x/i


1.      Mengkaji tingkat kesadaran dengan GCS
Hasil :
GCS tersedasi, namun klien masih beri respon dengan mengerutkan keningnya, kadang mengangkat tangannya (E2M2V1)

GCS tersedasi, klien masih memberi respon dengan mengerutkan keningnya, klien sudah tidak mengangkat tangannya (E2M1V1)

2.      Mengkaji pupil, ukuran, respon terhadap cahaya, gerakan mata
Hasil :
Ukuran pupil Miosis, tidak ada refleks terhadap cahaya




3.      Mengkaji refleks kornea dan refleks gag

Hasil :
Tidak ada refleks kornea dan refleks gag

4.      Mengevaluasi keadaan motorik dan sensori pasien
Hasil :
Motorik dan sensorik tidak dapat dinilai karena GCS tersedasi

5.      Mengobservasi TTV
Hasil :
R= 15x/i, HR= 100x/i, TD= 74/50 mmHg

      Mengobservasi TTV
Hasil :
R= 15x/i, HR= 128x/i, TD= 65/31 mmHg,  MAP = 43, ventilator tipe PCV, SPO2 98%, FiO2 60%, urine warna merah, pekat 60cc/jam

6.      Mengobservasi adanya edema periorbital:
odema pada palpebra, kedua ekstremitas bawah

7.      Mempertahankan kepala tempat tidur 30-45 derajatdengan posisi leher tidak menekuk
Hasil :
Posisi baring klien tinggikan 45 derajat

8.      Mempertahankan suhu normal
Hasil :
Melakukan kompres dingin pada axilla dan dahi klien, S= 37,80C

Mengobservasi ulang suhu klien pada axilla dan dahi klien,
S= 37,3

9.      Mempertahankan kepatenan jalan napas, saction bila perlu, beri okigen 100% sebelummelakukan saction
Hasil :
Memberi O2 100% selam 2 menit,
Melakukan suction, secret berkurang

10.  Memonitor AGD dan PLT
Hasil :
Tidak dapat diperiksa karena tidak ada ........  yang digunakan untuk pemeriksaan dan PLT 13 x 103/uL

11.  Menganjurkan keluarga agar menyiapkan darah trombosit untuk donor
Hasil :
Keluarga mengatakan sedang mencari darah untuk mendonor.

12.  Penatalaksanaan therapi sesuai deng instruksi dokter
      Hasil :
      Morfin 10 mcg/kgBB/jam—SP
      Miloz 4 mg/jam --SP
      Dopamin 1 mcq/kgBB/jam --SP


1.      Auskultasi bising usus, catat adanya perubahan/hilangnya
Hasil :
Ada bising usus namun sangat lemah

2.      Berikan makanan sesuai diet dan protap yang telah diatur
Hasil :
Memberi sonde susu peptisol 200 kkal + ekstrak ikan gabus 1 sachet (270cc)
3.      Konsul dengan petugas laboratorium cek albumin dan Hb
Hasil :
Tidak dilakukan pengecekan lagi albumin karana tidak ada instruksi dan Hb 11,3 gr/dl

1.      Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran tekanan
Hasil :
Ventilator tipe PCV SPO2 98%, FiO2 60%, PEEP 5

2.      Observasi tanda dan gejala barotrauma
Hasil :
R= 39x/i, HR= 128x/i, TD= 65/31 mmHg,
Tidak ada tanda yang menunjukan penyimpangan trakeal (bradikardi, henti jantung tanpa intervensi medik)

3.      Monitor tekanan mancet tiap 2-4 jam; pertahankan tekanan mancet 20mmHg
Hasil :
Tahanan mancet diatur tiap 2 jam

4.      Restrain pasien untuk mencegah entubasi sendiri
Hasil :
Posisi baring klien kepala sedikit ditinggikan

5.      Posisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang endotrakeal
Hasil :
Mengatur posisi selang ventilator agar tetap longgar sehingga tidak menarik ETT dari trakeal klien (pindah ukurannya). Dan posisi ETT sesuai dengan ukuran awal pemasangan




1.      Mengkaji frekuensi, irama, bunyi, kedalaman pernapasan klien
Hasil :
R=12x/i, bunyi ronchi/gargling, irama 2:1

R=10x/i, bunyi ronchi/gargling, irama 2:1

2.      Memberi posisi baring semifowler
Hasil :
Ekspasi otot-otot tambahan pernapasan berkurang

3.      Memberi oksigen sesuai kebutuhan
Hasil :
klien mendapat O2 dari ventilator dan terpasang pada ETT dengan mode SIMV, tidal volume 300ml, SPO2 97%, rate 12, PEEP 8, Insp. Press 10 hpa


1.      Mengkaji frekuensi, irama, bunyi, kedalaman, pernapasan klien
Hasil :
R=12x/i, bunyi ronchi/gargling, irama 2:1

R=10x/i, bunyi ronchi/gargling, irama 2:1

2.      Memberi posisi baring semifowler
Hasil :
Ekspasi otot-otot tambahan pernapasan berkurang

3.      Monitor AGD
hasil :
tidak dapat diperiksa karena tidak ada ........  yang digunakan untuk pemeriksaan



4.      Memberi oksigen sesuai kebutuhan
Hasil :
klien mendapat O2 dari ventilator dan terpasang pada ETT dengan mode SMIV, tidal volume 300ml, SPO2 97%, rate 12, Respirasi 10x/i


1.      Mengkaji tingkat kesadaran dengan GCS
Hasil :
GCS tersedasi, dan klien sudah tidak memberi respon seperti hari sebelumnya (E1M1V1)

GCS tersedasi, dan klien sudah tidak memberi respon seperti hari sebelumnya (E1M1V1)

2.      Mengkaji pupil, ukuran, respon terhadap cahaya, gerakan mata
Hasil :
Ukuran pupil Miosis, tidak ada refleks terhadap cahaya

3.      Mengkaji refleks kornea dan refleks gag
Hasil :
Tidak ada refleks kornea dan refleks gag

4.      Mengevaluasi keadaan motorik dan sensori pasien
Hasil :
Motorik dan sensorik tidak dapat dinilai karena GCS tersedasi

5.      Mengobservasi TTV
Hasil :
R= 12x/i, HR= 99x/i, TD= 70/47 mmHg

      Mengobservasi TTV
Hasil :
R= 10x/i, HR= 114x/i, TD= 68/35 mmHg, MAP= 46, ventilator tipe SMIV, SPO2 97%, FiO2 70%, urine warna merah, pekat 70cc/jam, adanya hematoma pada kaki kanan, adanya bula

6.      Mengobservasi adanya edema periorbital
hasil :
odema pada palpebra, kedua ekstremitas bawah, odema anasarka

7.      Mempertahankan kepala tempat tidur 30-45 derajatdengan posisi leher tidak menekuk
Hasil :
Posisi baring klien tinggikan 45 derajat

8.      Mempertahankan suhu normal
Hasil :
Melakukan kompres dingin pada axilla dan dahi klien, S= 38 0C

Mengobservasi ulang suhu klien pada axilla dan dahi klien,
S= 37,50C

9.      Memonitor AGD dan PLT
Hasil :
Tidak dapat diperiksa karena tidak ada ........  yang digunakan untuk pemeriksaan dan PLT  4 x 103/uL

10.  Penatalaksanaan therapi sesuai deng instruksi dokter
      Hasil :
      Morfin 10 mcg/kgBB/jam—SP
      Miloz 4 mg/jam --SP
      Dopamin 1 mcq/kgBB/jam --SP





1.      Auskultasi bising usus, catat adanya perubahan/hilangnya
Hasil :
Ada bising usus namun sangat lemah

2.      Berikan makanan sesuai diet dan protap yang telah diatur
Hasil :
Memberi sonde susu peptisol 200 kkal + ekstrak ikan gabus 1 sachet (250cc)

3.      Konsul dengan petugas laboratorium cek albumin dan Hb
Hasil :
Tidak dilakukan pengecekan lagi albumin karana tidak ada instruksi dan Hb 10,3 gr/dl


1.      Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran tekanan
Hasil :
Ventilator tipe SMIV SPO2 97%, FiO2 70%, PEEP 8

2.      Observasi tanda dan gejala barotrauma
Hasil :
R= 10x/i, HR= 114x/i, TD= 68/35 mmHg. Tidak ada tanda yang menunjukan penyimpangan trakeal (bradikardi, henti jantung tanpa intervensi medik)

3.      Monitor tekanan mancet tiap 2-4 jam; pertahankan tekanan mancet 20mmHg
Hasil :
Tahanan mancet diatur tiap 2 jam




4.      Restrain pasien untuk mencegah entubasi sendiri
Hasil :
Posisi baring klien kepala sedikit ditinggikan

5.      Posisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang endotrakeal
Hasil :
Mengatur posisi selang ventilator agar tetap longgar sehingga tidak menarik ETT dari trakeal klien (pindah ukurannya). Dan posisi ETT sesuai dengan ukuran awal pemasangan





Senin ,12 november ‘07
Jam 14.05 wita
S :
O:
*      R=38x/i, bunyi ronchi/gargling
*      Memberi O2 100% selam 2 menit,
Melakukan suction, secret berkurang
*      Ekspasi otot-otot tambahan pernapasan berkurang
*      Klien mendapat O2 dari ventilator dan terpasang pada ETT dengan mode SIMV, tidal volume 300ml, SPO2 92%, PEEP 5, insp. Press 10 hpa, rate 12
A : masalah belum teratasi
P  : Intervensi lanjut















Senin, 12 november ‘07
Jam 14.05 wita
S :
O:
*      R=38x/i, bunyi ronchi/gargling
*      Memberi O2 100% selam 2 menit,
*      Secret berkurang
*      Ekspasi otot-otot tambahan pernapasan berkurang
*      Klien mendapat O2 dari ventilator dan terpasang pada ETT dengan mode SIMV, tidal volume 300ml, SPO2 92%, PEEP 5, insp. Press 10 hpa, rate 12
A : masalah belum teratasi
P  : Intervensi lanjut























Senin, 12 november ‘07
Jam 14.35
S :
O:
*      GCS tersedasi (E2M2V1)
*      Ukuran pupil Miosis, tidak ada refleks terhadap cahaya
*      Tidak ada refleks kornea dan refleks gag
*      Motorik klien menggerakan tangannya ekstensi yang abnormal
R= 38x/i, HR= 117x/i, TD= 78/42 mmHg, MAP= 54, urin 83cc/jam,  ventilator tipe SIMV SPO2 92%, FiO2 60%, PEEP 5
*      odema pada palpebra, kedua ekstremitas bawah
*      Posisi baring klien tinggikan 45 derajat
*      Memberi O2 100% selam 2 menit,
Melakukan suction, secret berkurang
*      Tidak dapat diperiksa karena tidak ada ........  yang digunakan untuk pemeriksaan dan PLT 18 x 103/uL
A : masalah belum teratasi
P  : Intervensi lanjut

















































Senin, 12 november ‘07
Jam 14.00 wita
S :
O:
*      Ada bising usus namun sangat lemah
*      Memberi sonde susu peptisol 200 kkal + ekstrak ikan gabus 1 sachet (250cc)
Tidak dilakukan pengecekan lagi albumin karana tidak ada instruksi dan Hb 11,3 gr/dl
A : masalah belum teratasi
P  : Intervensi lanjut







Senin, 12 november ‘07
Jam 14.15
S : -
O:
*      Ventilator tipe SIMV SPO2 92%, FiO2 60%, PEEP 5
*      Tidak ada tanda yang menunjukan penyimpangan trakeal (bradikardi, henti jantung tanpa intervensi medik)
*      Tahanan mancet diatur tiap 2 jam
*      Posisi baring klien kepala sedikit ditinggikan
*      Dan posisi ETT sesuai dengan ukuran awal pemasangan
A : masalah belum teratasi
P  : Intervensi lanjut


























Selasa ,13 november ‘07
Jam 14.05 wita
S :
O:
*      R=15x/i, bunyi ronchi/gargling
*      Memberi O2 100% selama 2 menit,
Melakukan suction, secret berkurang
*      Ekspasi otot-otot tambahan pernapasan berkurang
*      Klien mendapat O2 dari ventilator dan terpasang pada ETT dengan mode PCV, tidal volume 420ml, SPO2 98%, PEEP 5, insp. Press 10 hpa, rate 12
A : masalah belum teratasi
P  : Intervensi lanjut















Selasa, 13 november ‘07
Jam 14.05 wita
S :
O:
*      R=38x/i, bunyi ronchi/gargling
*      Memberi O2 100% selam 2 menit,
*      Secret berkurang
*      Ekspasi otot-otot tambahan pernapasan berkurang
*      Klien mendapat O2 dari ventilator dan terpasang pada ETT dengan mode PCV, tidal volume 420ml, SPO2 98%, PEEP 5, insp. Press 10 hpa, rate 12
A : masalah belum teratasi
P  : Intervensi lanjut















Selasa, 13 november ‘07
Jam 14.35
S :
O:
*      GCS tersedasi (E2M1V1)
*      Ukuran pupil Miosis, tidak ada refleks terhadap cahaya
*      Tidak ada refleks kornea dan refleks gag
*      Motorik klien sudah tidak menggerakan tangannya
R= 15x/i, HR= 128x/i, TD= 65/31 mmHg, MAP = 43,  ventilator tipe PVC, SPO2 98%, FiO2 60%, PEEP 5, suhu 37,30C, urine warna merah, pekat 60cc/jam
*      odema pada palpebra, kedua ekstremitas bawah
*      Posisi baring klien tinggikan 45 derajat
*      Memberi O2 100% selam 2 menit,
Melakukan suction, secret berkurang
*      Tidak dapat diperiksa karena tidak ada ........  yang digunakan untuk pemeriksaan dan PLT 13 x 103/uL
A : masalah belum teratasi
P  : Intervensi lanjut



































































Selasa, 13 november ‘07
Jam 14.10 wita
S :
O:
*      Ada bising usus namun sangat lemah
*      Memberi sonde susu peptisol 200 kkal + ekstrak ikan gabus 1 sachet (270cc)
Tidak dilakukan pengecekan lagi albumin karana tidak ada instruksi dan Hb 11,3 gr/dl
A : masalah belum teratasi
P  : Intervensi lanjut




Selasa, 13 november ‘07
Jam 14.15
S : -
O:
*      Ventilator tipe PCV, SPO2 98%, FiO2 60%, PEEP 5
*      Tidak ada tanda yang menunjukan penyimpangan trakeal (bradikardi, henti jantung tanpa intervensi medik)
*      Tahanan mancet diatur tiap 2 jam
*       Posisi baring klien kepala sedikit ditinggikan
*       Dan posisi ETT sesuai dengan ukuran awal pemasangan
A : masalah belum teratasi
P  : Intervensi lanjut























Rabu, 14 november ‘07
Jam 21.05 wita
S :
O:
*      R=10x/i, bunyi ronchi/gargling, irama 2:1
*      Secret sudah kurang
*      Tidak dilakukan saction
*      Ekspasi otot-otot tambahan pernapasan berkurang
*      Klien mendapat O2 dari ventilator dan terpasang pada ETT dengan mode SMIV, tidal volume 300ml, SPO2 97%, PEEP 8, insp. Press 10 hpa, rate 12
A : masalah belum teratasi
P  : Intervensi lanjut






Rabu, 14 november ‘07
Jam 21.05 wita
S :
O:
*      R=10x/i, bunyi ronchi/gargling
*      Secret berkurang
*      Ekspasi otot-otot tambahan pernapasan berkurang
*      Klien mendapat O2 dari ventilator dan terpasang pada ETT dengan mode PCV, tidal volume 420ml, SPO2 97%, PEEP 8, insp. Press 10 hpa, rate 12
A : masalah belum teratasi
P  : Intervensi lanjut














Rabu, 14 november ‘07
Jam 21.10 wita
S :
O:
*      GCS tersedasi (E1M1V1)
*      Ukuran pupil Miosis, tidak ada refleks terhadap cahaya
*      Tidak ada refleks kornea dan refleks gag
*      Motorik dan sensorik tidak dapat dinilai karena GCS tersedasi
*      Odema pada palpebra, kedua ekstremitas bawah, odema anasarka
R= 10x/i, HR= 114x/i, TD= 68/35 mmHg, MAP= 46,   S= 37,50C, ventilator tipe SMIV, SPO2 97%, FiO2 70%, urine warna merah, pekat 70cc/jam, adanya hematoma pada kaki kanan, adanya bula
*      Posisi baring klien tinggikan 45 derajat
*      Tidak dapat diperiksa karena tidak ada ........  yang digunakan untuk pemeriksaan dan PLT 4 x 103/uL
*      Klien sudah ditransfusi trombosit 14 bag (@ = 50)
A : masalah belum teratasi
P  : Intervensi lanjut

















































Rabu, 14 november ‘07
Jam 21.00 wita
S :
O:
*      Ada bising usus namun sangat lemah
*      Memberi sonde susu peptisol 200 kkal + ekstrak ikan gabus 1 sachet (250cc)
Tidak dilakukan pengecekan lagi albumin karana tidak ada instruksi dan Hb 10,3 gr/dl
A : masalah belum teratasi
P  : Intervensi lanjut






Rabu, 14 november ‘07
Jam 21.15
S : -
O:
*      Ventilator tipe SMIV, SPO2 97%, FiO2 70%, PEEP 8
*      Tidak ada tanda yang menunjukan penyimpangan trakeal (bradikardi, henti jantung tanpa intervensi medik)
*      Tahanan mancet diatur tiap 2 jam
*       Posisi baring klien kepala sedikit ditinggikan
*       Dan posisi ETT sesuai dengan ukuran awal pemasangan
A : masalah belum teratasi
P  : Intervensi lanjut















Tidak ada komentar:

Poskan Komentar