PEMERIKSAAN PASIEN SAKIT KERAS

I. PENGENALAN
Pencegahan itu lebih baik dari pengobatan. Identifikasi awal penyakit yang mengancam hidup memudahkan kita untuk penanganannya secara tepat dan mencegah keadaannya menjadi lebih buruk. Banyak masalah klinis dapat ditangani secara sederhana tetapi tepat waktu seperti pemberian oksigen, cairan infus, terapi pernafasan, atau analgesia yang efektif. Identifikasi awal juga membutuhkan waktu untuk investigasi dan perawatan yang pasti atau pembahasan tentang keputusan untuk resusitasi dan pilihan perawatan. Semakin lama interval antara permulaan penyakit akut dengan intervensi yang tepat, maka semakin mungkin keadaan pasien akan memburuk, bahkan pada beberapa kasus akan menimbulkan penyumbatan pada pembuluh paru – paru. Beberapa penelitian menyatakan bahwa pemburukan keadaan kebanyakan mengawali terjadinya penyumbatan pembuluh paru – paru selama beberapa jam, dan menyarankan bahwa penanganan cepat dan tepat selama periode ini dapat mencegah perlunya resusitasi. Tujuan dari bab ini adalah menerangkan prinsip umum yang terlibat dalam mengetahui dan menangani pasien berpenyakit akut.
II. MENGETAHUI PASIEN YANG SAKIT

Mencari fakta bahwa seorang pasien telah mempunyai penyakit yang serius itu biasanya tidak sulit. Akan tetapi, mengetahui pasien seperti ini pada tahap awal proses penyakit akan lebih menantang. Pasien yang muda atau yang bugar lebih bisa menyamarkan penyakit akutnya daripada individu yang lebih tua yang memiliki fungsi cardiopulmonary yang buruk. Pasien yang memiliki kekebalan tubuh yang kurang atau lemah tidak akan membutuhkan inflammatory. Penyakit tertentu tidak akan berkembang dengan perubahan yang mudah terdeteksi secara fisiologis, tetapi menjadi sebuah perubahan keadaan yang mendadak (contohnya, cardiac arrhythmias). Pada kebanyakan situasi, keseimbangan terjadi antara stamina pasien dan penyakit akut. Pasien dengan stamina yang kurang akan lebih mudah menderita penyakit yang berat dan akan menderita pemburukan sistem organ pada tingkat yang lebih tinggi. Oleh karena itu mengetahui pasien yang menderita penyakit akan melibatkan penanganan latar belakang kesehatan dan jenis – jenis penyakitnya, seperti halnya fisiologi akutnya yang sekarang.

A. Evaluasi beratnya penyakit

Menjawab pertanyaan “seberapa sakitkah pasien ini?” membutuhkan pengukuran variabel fisiologi yang spesifik. Penyakit berat biasanya menghasilkan perubahan yang bisa ditebak pada tubuhnya yang berhubungan dengan tanda – tanda klinis yang terbatas. Langkah yang paling penting adalah menentukan tanda – tanda itu dan memulai mengawasi keadaan tubuhnya untuk mengukur seberapa berat penyakitnya dan untuk mengambil langkah yang tepat. Pasien yang sakit akan menjadi kebingungan, mudah marah, atau kesadaran yang memburuk. Mereka akan susah bernafas dan menunjukkan tanda – tanda respon yang simpathetis, seperti pucat, berkeringat, atau kedinginan. Gejala – gejalanya mungkin tidak spesifik (contohnya, mual, pingsan), atau gejalanya terlihat pada sistem organ tertentu (contoh, rasa sakit pada bagian tertentu). Oleh karena itu, rasa kecurigaan dibutuhkan untuk memulai pengukuran tanda – tanda vital – denyut nadi, tekanan darah, tingkat pernafasan, oxigenasi, temperatur, dan urine . Pengawasan klinis diperlukan untuk menentukan tingkat beratnya penyakit, kecenderungan arah dan tingkat pemburukan, serta mengarahkan perhatian pada aspek – aspek fisiologis tersebut yang paling membutuhkan perawatan darurat. Tujuan dari tahap perkiraan ini adalah menentukan masalah yang muncul dan untuk menjaga kestabilan keadaan tubuh ketika mendapatkan pertolongan.
B. Membuat diagnosa
Membuat diagnosis yang akurat pada pasien berpenyakit akut seringkali menomorduakan perlakuan ketidaknormalan fisiologis yang mengancam hidup. Waktu untuk mendapatkan diagnosa berbeda sering tidak ada. Akan tetapi, diagnosis yang akurat penting untuk menghasilkan pilihan perawatan ketika keadaan tubuh telah distabilkan, dan proses stabilisasi harus disertai dengan pertanyaan “apa yang menyebabkannya?”. Prinsip umum dalam mengambil riwayat yang akurat, melakukan pemeriksaan yang singkat dan terarah diikuti dengan “pemeriksaan yang kedua”, serta mengadakan penelitian laboratorium itu sangat penting. Keahlian klinis yang baik dan pendekatan keilmuan pada keadaan yang mungkin menakutkan bagi staff yang tidak berpengalaman dibutuhkan untuk menyelesaikan tugas tersebut.
III. PENANGANAN AWAL PASIEN BERPENYAKIT KRITIS
Kerangka kerja dalam memperkirakan pasien yang berpenyakit berat diterangkan pada Tabel 1-1 serta dibahas selanjutnya di bawah. Informasi lebih lanjut tentang masalah yang spesifik dan informasi yang spesifik yang lebih mendetil dapat ditemukan pada bab yang sesuai.
A. Riwayat

Riwayat pasien memberikan kontribusi yang besar pada diagnosis. Hal ini Sangat penting untuk memperoleh riwayat dan informasi tentang latar belakang kesehatan dari keluarga, dokter pribadi, teman- teman atau tetangganya, dan perawat kesehatan lainnya seperti perawat keluarga. Tingkat kritis penyakit akan meningkat pada pasien dengan karakteristik berikut:
-          Orang yang baru diketahui penyakitnya
-          Orang yang tua
-          Orang yang mempunyai penyakit kronis berat lainnya
-          Orang yang memiliki ketidaknormalan keadaan tubuh
-          Orang yang membutuhkan atau sedang dioperasi bedah, khususnya yang darurat
-          Orang yang kekurangan darah atau membutuhkan transfusi darah
-          Orang yang mengalami pemburukan keadaan atau menurunnya perkembangan kesehatan tubuhnya
-          Orang yang memiliki kombinasi masalah – masalah tersebut
Riwayat yang lengkap meliputi keluhan terkini, tanggal perawatan, penyakit masa lalu dan operasi yang pernah dilakukan, pengobatan yang sedang dilakukan, serta alergi – alergi yang dimiliki. Riwayat sosial dan keluarga, meliputi tingkat ketergantungan fisik dan psikososial, sangat penting dan seringkali dilupakan. Riwayat dari keluhan yang terkini harus meliputi ulasan sistem singkat yang seharusnya dilakukan lagi pada pemeriksaan berikutnya.
Penyakit serius yang tidak ditangani seringkali berhubungan dengan lemahnya jantung, masalah pernapasan, dan / atau tingkat kesadaran yang rendah. Umumnya, gejala – gejala yang spesifik akan dihubungkan dengan kondisi tersebut. Pasien akan mengeluh gejala – gejala yang tidak spesifik seperti merasa tidak enak badan, demam, lesu, anorexia, atau kehausan. Gejala – gejala yang spesifik pada organ tubuh akan mengarahkan perhatian pada pernafasan, cardiovascular, atau sistem gastrointestinal. Membedakan penyakit yang akut dan kronis sangat penting pada saat ini, ketika kondisi yang kronis akan menjadi sulit untuk dibalik dan akan berlaku sebagai faktor yang menghambat selama tahap penyembuhan pada penyakit yang kritis.
Tabel 1-1. Kerangka untuk menangani pasien penyakit berat

	TAHAP IMenegaskan hubungan –  menit-menit  pertama (Survei pertama) Apa yang merupakan masalah fisiologis utama?	TAHAP IITinjauan ulang berikutnya (Survey kedua) Apa dasar penyebabnya?
Riwayat	Corak lingkungan dan keadaan yang utama Pengamat, pelayanan kesehatan personil, sanak keluarga Gejala utama: sakit, dyspnea, pingsan Trauma? Operative atau nonoperative? Toksin / pengobatan?	Rincian informasi Keluhan Riwayat yang lalu, penyakit kronis, operasi Hubungan sosial dan kesehatan fisik Alergi dan pengobatan Riwayat keluarga Informasi yang sah atau kebenaran Meninjau ulang sistem
Pengujian	Lihat; Dengar; Rasakan Aliran udara Pernapasan dan pengoksigenan Sirkulasi Taraf Kesadaran	Meninjau ulang susunan sistem tubuh Hubungan pernapasan Sistem jantung Abdomen dan bidang genitourinary Pusat rangsangan, rangkaian rangka dan otot Sekresi internal, sistem hematologi
Tinjauan ulang tabel, dokumentasi	Faktor penting fisiologi, tanda-tanda vital Rata-rata detak jantung, irama Tekanan darah Pernapasan; denyut oximetry (oksigen darah) Tingkat kesadaran	Catatan dan rekaman arsip Mengujilah catatan mengenai kesehatan jika tersedia Merumuskan hasil diagnosa secara spesifik Alur peristiwa dokumen
Penyelidikan	Analisa gas darah (gunakan pembuluh darah jika arteri susah di lalui) Glukosa darah Hasil tes laboratorium Radiologi Electrocardiogram (alat rekam jantung) Mikrobiologi
Perawatan	Hubungkan secara paralel dengan hal diatas Oksigen Akses kedalaman pembuluh darah ± cairan Lalukan tindakan penyadaran dengan segera MINTALAH BANTUAN DAN SARAN DARI YANG LEBIH BERPENGALAMAN	Rawatlah dengan baik, tentukan tindakan, lakukan peninjauan ulang Perlunya menyediakan dukungan untuk sistem organ yang lebih spesifik Menentukan pendekatan lokasi yang umum dilakukan Memperoleh bantuan/nasihat spesialis

B. Pemeriksaan
Lihat, dengar dan rasakan. Pasien harus secara penuh diberitahu untuk pemeriksaan menyeluruh. Pemeriksaan awal harus secara singkat dan terarah dan serta sebaiknya memfokuskan pada elemen dasar – tingkat kesadaran, jalan udara, pernafasan, dan sirkulasi. Selama perawatan berlangsung, pemeriksaan kedua dan lebih mendetil harus dilakukan untuk memastikan diagnosis awal dan memperkirakan tanggapan terhadap perawatan awal. Pemeriksaan menyeluruh harus dilakukan pada titik yang sama dan akan dipandu dengan riwayat kesehatan dan temuan – temuan lainnya.
Sebagai tambahan untuk ABC, pemeriksaan eksternal yang cepat sebaiknya memperhatikan tanda – tanda kepucatan, kebiruan, keringat, kekuningan, merah, atau  kemerah-merahan. Kulit mungkin menjadi kering, tipis, lembab, atau lebam. Kuku tangan mungkin menjadi bengkak atau menunjukkan pendarahan. Kulit wajah dan hidung yang kemerahan menjadi tanda seorang pemabuk, dan kuku tangan memiliki bekas nikotin, menjadi tanda seorang perokok. Mata mungkin menunjukkan pupil yang abnormal atau tanda – tanda hyperlipidema, anemia atau kekuningan. Pasien akan menjadi waspada, was was, mengantuk, tertidur, atau pandangannya kabur.
Sistem pernafasan dan jalan udara sebaiknya ditangani pertama kali (Tabel 1-2). Periksalah mulut dan dada pasien. Mungkin terdapat tanda – tanda jelas penghalangan jalur udara, seperti muntah, darah, atau benda – benda asing. Rata – rata dan pola pernafasan dan penggunaan otot – otot pendukung pernafasan akan membantu untuk memastikan terjadinya apnea, penghalangan jalur pernafasan, dan gangguan pernafasan (lihat bab 2). Rata – rata pernafasan harus didokumentasikan. Tachypnea adalah indikator tunggal paling penting dari penyakit yang kritis. Meskipun Tachypnea mungkin dihasilkan dari rasa nyeri atau was – was, tetapi tachypnea juga mengindikasikan penyakit pulmonary, kondisi metabolismo, atau infeksi. Perhatikan tanda – tanda cyanosis, pernafasan paradoxical, keteraturan dan kedalaman pernafasan, penggunaan otot – otot pendukung, serta penarik trachea. Peningkatan kedalaman pernafasan yang besar (pernafasan Kussmaul) bisa mengindikasikan acidosis (peningkatan asam darah yang abnormal). Pernafasan periodik (Cheyne – Stokes) biasanya mengindikasikan brainstem yang hebat atau disfungsi cardiac. Kecemasan dan kebingungan bisa diakibatkan oleh Hypoxemia, dan Hypercapnia akan biasanya mengurangi tingkat kesadaran. Penyerapan oksigen yang rendah bisa dideteksi dengan oximeter denyut, tetapi penaksiran akan menjadi kurang akurat apabila pasien mengalami hypovolemic atau hypotensive. Pernafasan yang terdengar berat (contoh, mendengkur, mengerang, melengking, menggeram) mengindikasikan penghalangan jalur udara sebagian. Sedangkan penghalangan total akan tidak akan terdengar nafasnya.
Sirkulasi yang tidak cukup dihasilkan akibat ketidaknormalan primer dari sistem cardiovaskular atau akibat dari ketidaknormalan sekunder yang disebabkan oleh gangguan metabolisme, infeksi, dll. (Tabel 1-3). Denyut, baik pusat maupun peripheralnya, harus diukur rata – ratanya, volumenya, keteraturannya, dan simetrisnya. Gangguan cardiovascular yang paling umum pada pasien yang sakit akut adalah hypotension yang disebabkan oleh hypovolemia atau sepsis, atau keduanya. Denyut peripheral akan menjadi lemah dan melemah pada pasien hypovolemic atau seseorang dengan hasil cardiac yang rendah. Denyut yang terbatas menandakan sirkulasi hyperdinamis. Irama tidak teratur biasanya menandakan atrial fibrilasi. Dengan denyut prematur ventrikular, sebuah jeda akan segera mengikuti denyut prematur, dan denyut berikutnya seringkali volumenya lebih besar. Pulsus Paradoxus terjadi ketika pernafasan yang dalam mengurangi volume denyut; penemuan ini mengindikasikan pericarditis sempit, penggunaan tampon cardiac, atau asma yang berat. Karakter dan lokasi denyut tertinggi bisa mengindikasikan hipertropis ventrikular kiri, kegagalan jantung, atau mitral atau regurgitasi aortic. Turbulen mengalir melalui saluran yang sempit, seperti katup stenotic atau septal defect, akan menghasilkan vibrasi yang jelas.
Pemeriksaan menggunakan tangan (palpation) pada perut adalah bagian dari pemeriksaan yang penting tetapi sering tidak diindahkan. Carilah area rasa sakit, rasa nyeri, serta ukuran dan posisi dari organ internal utama. Pada wanita hamil, intrauterine atau kehamilan ectopic harus dipertimbangkan. Kedua sisi tubuh serta bagian punggung juga harus diperiksa, yakinkan bahwa pasien bisa ditelungkupkan dengan aman.
Glasgow Coma Store (GCS) harus direkam selama proses pemeriksaan awal pada fungsi sistem saraf pusat dan pemeriksaan gerakan pada seluruh bagian tubuh. Usuran pupil mata dan reaksinya harus dicatat, dan pemeriksaan yang lebih mendetil pada sensor pusat dan peripheral serta fungsi motor sebaiknya dilakukan apabila waktunya memungkinkan.
Tabel 1-2. Memperkirakan aliran udara dan pernapasan

AIRWAY Causes of obstruction Blood, vomitus, foreign body, CNS depression, direct trauma, infectiom. Inflammation and laryngospasm LOOK for                             Cyanosis, altered respiratory pattern and rate, use accessory muscles, tracheal tug, altered level of consciousness LISTEN for                          Noisy breathing (grunting, stridor, wheezing, gurgling). Complete obstruction result in silence. FEEL for                              Deacreased or absent air flow BREATHING Causes of inadequate breathing Depresses respiratory; drive:      e.g., CNS depression Decreased respiratory effort:       e.g., muscle weakness, nervespinal cord damage, debilitation, chest wall abnormalities, pain Pulmonary disorders:                     e.g., pneumo/hemothorax, aspiration, chronic obstructive pulmonary disease, asthma, pulmonary embolus, lung contusio, acute lung injury, acute respiratory distress syndrome, pulmonary edema LOOK for                             Cyanosis, altered respiratory pattern and rate, equality and depth of respiration, sweating, elevated jugular venous pressure, use of accessory musles, tracheal tug, altered level of consciousness, oxygen saturation LISTEN for                          Dyspnea, inability to talk, noisy breathing, percussion, auscultation FEEL for                              Precordial cardiac pulsation, pulses (central and peripheral) assessing rate, quality, regularity, symmetry

C. Ulasan Bagan dan Pendokumentasian
Pasien kritis memiliki fisiologis yang tidak normal, dan harus dicatat. Tingkat pengawasan bergantung pada tempat perawatan dan tingkat keahlian dari penyedia layanan kesehatan. Pengawasan bukan merupakan terapi, dan hanya berguna apabila diterjemahkan oleh individu yang terlatih. Nilai fisiologis yang tercatat dan perubahannya dari waktu ke waktu memberikan informasi yang bermanfaat. Pembuatan diagram yang baik, akurat dan sering dilakukan adalah bagian penting dari perawatan pasien ini. Waspadalah akan terjadinya kesalahan pada diagram yang tercatat. Contohnya, apakah temperatur itu periferal atau pusat? Jika pusat, apakah tempat dan teknik dalam pemeriksaan itu bisa diandalkan? Pengukuran tekanan nadi pusat (central venous pressure – CVP) yang akurat dan bisa diulang bergantung pada posisi pasien dan kalibrasi peralatan serta pemposisian peralatan pada nol. Catatan medis akan memberi informasi yang sangat berguna tentang obat – obatan yang disarankan dan diberikan.
Rata – rata pernafasan, detak jantung, dan GCS biasanya sangat berguna. Pembuatan diagram rencana rutin sebaiknya meliputi tekanan darah, temperatur inti, dan keseimbangan cairan. Keseimbangan cairan bisa meliputi kehilangan pada tabung nasogastrik dan kekeringan. Pengukuran yang akurat dari urine sangat penting pada pasien kritis manapun dan hampir selalu membutuhkan catéter di dalam. Konsentrasi oksigen yang dihisap sebaiknya dicatat, dan jika pasien diawasi dengan oximeter, penyerapan oksigen harus dicatat. Pada ketergantungan yang tinggi atau setting perawatan intensif, mungkin tersedia catatan nadi pusat dan tekanan cardiac lainnya, keluaran cardiac, dan penyerapan nadi campuran apabila catéter nadi pusat dan arteri jantung telah terpasang. Semakin kompleks pengawasan itu dilakukan, maka semakin besar pentingnya interpretasi klinis tenaga ahli.
D. Penelitian

Penelitian tambahan harus didasarkan pada temuan dari sejarah dan pemeriksaan. Hasil sebelumnya sebaiknya diulas dan dilakukan test yang tepat. Test stándar biokimia, hematologi, mikrobiologi dan radiologi harus dilakukan jika tertera. Evaluasi tunggal yang paling berguna pada pasien yang sakit akut adalah analisa gas darah arteri. Dari test tersebut, informasi bisa diperoleh tentang tekanan oksigen dan carbón dioksida pada arteri (yang harus diterjemahkan terkait dengan status pemberian oksigen dan ventilador) serta konsentrasi ion hidrogen atau pH. Seringkali, tambahan test seperti laktat, glukosa darah, elektrolit serum, dan fungsi ginjal dapat diperoleh dari sampel yang sama. Sampel nadi dapat digunakan jika darah arteri tidak bisa didapatkan, sehingga hal ini akan memberikan semua informasi di atas kecuali oksigenasi arteri. Keberadaan acidosis metabolismo adalah salah satu indikator yang terpenting dari penyakit yang kritis.
E. Menerjemahkan Informasi menjadi Tindakan yang Efektif

Tabel 1-1 menggambarkan kerangka kerja tindakan, didasarkan pada meyakinkan kemanan fisiologi sebagai langkah pertama dan kemudian dilanjutkan dengan perawatan dari penyebab yang menjadi dasar. Prinsip dasar dari resusitasi meliputi memastikan jalan udara terbuka, suplemen oksigen, dan penyimpanan kembali volume sirkulasi pada pasien berpenyakit berat. menciptakan akses nadi memudahkan pengambilan sampel darah untuk tes laboratorium yang terus menerus. Ketika melakukan perkiraan dan intervensi tindakan tersebut, konteks perawatan klinis sebaiknya mengarahkan perhatian pada diagnosis dan perawatan yang potensial. Sebagai contoh, trauma, situasi pasca operasi, keberadaan penyakit kronis dan umur cenderung memberikan patologi berbeda yang memungkinkan. Riwayat, pemeriksaan, dan tes laboratorium sebaiknya diarahkan tidak hanya pada menjelaskan diagnosis, tetapi juga menentukan tingkat cadangan tubuh pasien, pada pembatasan fungsi pernafasan, jantung, atau ginjal. Pasien muda dan sebelumnya bugar mungkin bisa menyamarkan penyakit beratnya lebih efektif daripada yang lebih tua atau yang sakit kronis, serta oleh karena itu pelemahan tubuh yang akut mungkin terlihat terjadi lebih tidak Verduga. Maka dari itu sangat penting untuk memperkirakan cara merespon terhadap perawatan, sebagian untuk menentukan pelemahan tubuh lebih lanjut, dan sebagian karena tanggapan atau kegagalan tanggapan akan membantu untuk menerangkan diagnosis. Bantuan yang lebih berpengalaman harus diperoleh jika kondisi pasien melemah, dan apabila terdapat ketidakpastian tentang diagnosis atau perawatannya.
KATA KUNCI : MEMPERKIRAKAN PASIEN YANG BERPENYAKIT BERAT

1. Identifikasi awal pasien berisiko itu sangat penting untuk mencegah atau mengurangi penyakit kritis
2. Ciri penyakit kritis yang akan terjadi sering tidak spesifik. Tachypnea adalah salah satu perkiraan resiko yang paling penting dan menandakan kebutuhan akan pengawasan dan investigasi yang lebih mendetail.
3. Resusitasi dan stabilisasi fisik akan sering mengawali diagnosis pasti dan perawatan penyebabnya.
4. riwayat yang mendetil sangat penting untuk membuat diagnosis akurat, untuk menentukan cadangan tubuh pasien, dan menerbitkan preferensi perawatan pasien.
5. pengawasan klinis dan laboratorium akan tanggapan terhadap perawatan itu sangat penting