ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN KOMA

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN KOMA APLIKASI NANDA, NOC, NIC

A.  PENGERTIAN

Koma adalah keadaan turunnya kesadaran yang paling berat, dimana klien tidak bereaksi lagi terhadap rangsang nyeri. Koma terjadi apabila gangguan atau kerusakan pada pusat kesadaran timbul pada migrain atau talamus. Pada koma masih ada reaksi dengan gerakan pertahanan primitif, seperti reflek kornea, reflek pupil, dan menarik tungkai.

B.  ETIOLOGI

1.   Penyakit Intra Kranial

a.   Trauma sistem syaraf pusat

1)  Contusio cerebri

2)  Commusio cerebri

3)  Fraktur cerebri

4)  Hematoma epidural

5)  Hematoma subdural

6)  Hematoma intracerebral

b.   Gangguan peredaran darah otak

1)  Stroke hemmorhagic

2)  Stroke non hemmorhagic (emboli serebri, trombosis serebri)

3)  Perdarahan subarakhnoid

c.   Infeksi sistem syaraf pusat

1)  Meningitis

2)  Abses otak

3)  Virus enchepalitis

d.   Tumor sistem syaraf pusat

1)  Perdarahan dalam tumor serebri

2)  Edema serebri sekitar tumor serebri

e.   Serangan kejang kejang (epilepsi)

f.    Penyakit degeneratif sistem syaraf pusat

g.   Peningkatan tekanan intra kranial berbagai sebab

2.   Penyakit ekstra kranial

a.   Vaskuler : syok, payah jantung, hipertensi, hipotensi

b.   Metabolik

Asidosis metabolik, hypoglikemia, hyperglikemia, hypokalemia, hyperkalemia, hipoksia, hiperkarbia, coma diabetikum, dll.

c.   Keracunan : alkohol, narkotika, barbiturat, tranquilizer, dll.

d.   Infeksi sistemik berat : pneumonia, typoid, dll.

e.   Trauma fisik : hypothermia, elektrokoagulasi

C.  PATOFISIOLOGI

Otak berfungsi baik jika kebutuhan oksigen dan glukosa terpenuhi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen sehingga apabila otak mengalami kekurangan oksigen meskipun hanya sebentar, maka akan terjadi gangguan fungsi.

Otak juga akan terganggu fungsinya apabila mengalami kekurangan glukosa sebagai bahan metabolisme otak. Jika otak kekurangan glukosa < 20% dari kebutuhan, maka akan terjadi koma.

Koma dibedakan menjadi dua (2), yaitu koma kortikal bihemisferik dan koma diensefalik.

1.   Koma kortikal bihemisferik

a.   Terjadi apabila ada gangguan kortek serebri secara menyeluruh

b.   Disebut juga dengan koma metabolik, yaitu koma yang timbul karena terjadi gangguan metabolik sel neuron di korteks serebri dikedua hemisfer.

2.   Koma diensefalik

a.   Terjadi apabila ada gangguan ARAS

b.   Gangguan ARAS timbul oleh karena adanya proses patologi supra tentorial dan intra tentorial.

1)  Proses patologi supra tentorial

·      Merupakan suatu proses desak ruang supra tentorial yang akhirnya menimbulkan pressure cone yaitu inkaserasi dari unkus di insisura tentorii. Akibatnya klien mengalami paralysis nervus III dan penurunan kesadaran (koma).

·      Terjadi pada tumor serebri, hematoma intra kranial dan abses intra kranial

2)  Proses patologi intra tentorial

·      Merupakan proses penyumbatan lintasan liquor serebrospinal yang menimbulkan presure cone yaitu inkaserasi (terjepitnya) tonsil serebri di foramen magnum. Akibatnya klien mengalami penurunan kesadaran.

·      Terjadi pada infark batang otak bagian rostal, kontusio serebri, tumor, dan arakhnoiditis.

D.   MANIFESTASI KLINIS

1.   Tidur nyenyak sekali

2.   Gerakan spontan tidak ada

3.   Ditegur tidak ada respon

4.   Dicubit tidak ada respon

5.   Reflek pupil positif (+)

6.   Tonus flaksid

7.   Reflek kornea positif (+)

E.  KOMPLIKASI

1.   Insufisiensi

2.   Pneumonia

3.   Atelektasis

4.   Distensi kandung kemih

5.   Stress ulcer

6.   Peningkatan TIK

F.  DATA PENUNJANG

1.   Laboratorium

a.   Urine : protein, glukosa, aseton

b.   Darah : Hb, AL, Hmt, AGD, Ph, elektrolit, glukosa, kadar amonia darah, dll

c.   Pungsi lumbal

2.   CT scan

3.   Brain scanning

G. PENATALAKSANAAN

1.   Penatalaksanaan Perawatan

a.   Perawatan Dasar

1)  Memenuhi kebutuhan zat asam, zat makanan, dan cairan

2)  Memelihara kebersihan tubuh

3)  Mempertahankan miksi dan defekasi dapat berlangsung secara teratur

4)  Mencegah terjadinya infeksi skunder

5)  Mencegah terjadinya decubitus

b.   Hal hal yang perlu diperhatikan dalam perawatan klien dengan koma:

1)  Zat asam : jaga pernafasan tetap leluasa

2)  Jika ada sekret di faring, lakukan suction

3)  Jika pernafasan masih belum bebas, pasan endotracheal tube

4)  Cairan, glukosa, dan elektrolit

5)  Untuk mencukupi kebutuhan protein, karbohidrat, lemak, vitamin, dan elaktrolit diberikan sonde/NGT.

6)  Kandung kencing

7)  Jika terjadi retensi urine pasang kataterisasi. Perhatikan sterilitas dalam pemasangan kateter, jangan sampai terjadi cistitis.

8)  Rectum : BAB 2-3 hari sekali, kalau perlu dilakukan gliserin secara rectal

9)  Perawatan mata : beri/ tetesi boorwater 3% setiap pagi

10)      Perawatan kulit : beri bedak setelah mandi agar tidak timbul maserasi

 

H.  ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN KOMA

1.   Pengkajian

Data fokus yang perlu dikaji:

a.   Riwayat kesehatan, meliputi:

1)  Penyakit yang diderita sebelumnya (DM, Hipertensi, ginjal, hepar, epilepsi, penyakit darah)

2)  Keluhan sebelum jatuh koma (nyeri kepala, pusing, kejang)

3)  Terjadinya koma mendadak atau perlahan-lahan

b.   Pemeriksaan fisik

1)  Keadaan Umum

2)  Pemeriksaan persistem

a)  Sistem persepsi dan sensori: pemeriksaan panca indera

b)  Sistem persyarafan : pemeriksaan neurologi koma

Tujuan: menentukan letak proses patologi Hemicerebral/ hemisperium, ataukah di batang otak, dan etiologinya (vaskuler, neoplasma, radang, trauma, metabolik)

Meliputi:

Ø  Status kesadaran: nilai GCS (Glasgow Coma Scale)

Ø  Pemeriksaan menentukan letak lesi: kortek, sub kortek, atau batang otak

Umum

·         Perhatikan automatisasi, berarti fungsi batang otak masih baik (menelan, membasahi bibir, menguap), maka prognosenya baik

·         Myoclonic jerk multifokal berulang kali berarti terjadi gangguan metabolik

·         Perhatikan letak lengan dan tungkai

-      Bila fleksi, maka terjadi kelainan pada hemisperium, fungsi batang otak baik

-      Bila ekstensi, maka terjadi kelainan pada batang otak

Khusus

©    Pengamatan pola pernafasan, dapat menunjukkan letak dari proses

~    Cheyne stokes : proses di hemicerebral dan batang otak atas

~    Kusmaul : proses di batas mesencpl dan pons

~    Apnoutic breathing : proses di pons

~    Ataxing breathing : pernafasan cepat-dangkal dan tidak teratur, proses diformato reticule batang otak

©    Kelainan pupil dan bola mata

Penampang pupil

Perbandingan pupil kanan dan kiri

Bentuk

Reflek

~    Defiasi conjugate

Kedua bola mata kesamping kearah hemicerebral yang terganggu. Besar, penampang pupil dan reaksi reflek cahaya normal, menunjukkan kerusakan di pontamen

~    Kelainan thalamus

Kedua bola mata melihat ke hidung, dan tak dapat melihat ke atas, pupil kecil, reflek cahaya lambat.

~    Kelainan pons

Kedua bola mata di tengah, bila dilakukan gerakan, Doll Eye M, pupil sebesar titik (pin point pupil), reflek cahaya positif(+)

~    Kelainan di cerebellum

Kedua bola mata ditengah, pupil lebar, bentuk normal, reflek cahaya positif(+)

~    Kelainan di nervus III

Pupil di daerah terganggu melebar, reflek cahaya positif (+), pupil pada sisi sehat normal. Sering terlihat pada herniasi tentorium, nervus III tertekan.

©    Reflek chepalik dari batang otak

Batang otak mempunyai banyak nucleas dan mempunyai reflek tertentu. Melalui reflek tersebut dapat menilai bagian batang otak mana yang terganggu.

~    Reflek pupil (mesencpl) : reflek cahaya, reflek konsensual, felek convergensi

Bila reflek cahaya tergangu atau negative maka terdapat gangguan di mesencpl (bagian atas batang otak).

~    Gerakan mata boneka (occulochepalic reflek), maka terjadi gangguan di pons

~    Occulo vestibuler reflek, terjadi gangguan di pons (caloric test)

~    Reflek kornea, terjadi gangguan di pons

~    Occulo auditorik reflek, terjadi ganguan di MD

~    Reaksi rangsang nyeri pada supra orbita, jaringan  bawah kuku

»      Gerak abduksi : high level function, hemicerebral masih baik

»      Abduksi dan fleksi/ ekstensi : low level function, hemicerebral masih baik

»      Hanya melakukan fleksi di lengan dan tungkai, berarti ada gangguan di hemicerebral

»      Kedua lengan dan tungkai posisi posisi ekstensi (DCR), maka ada gangguan di batang otak

c)  Sistem pernafasan : nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, bau nafas dan kepatenan jalan nafas

d)  Sistem kardiovaskuler : nilai tekanan darah, nadi dan irama, kualitas dan frekuensi

e)  Sistem gastrointestinal : nilai kemampaun menelan, peristaltik, adakah stress ulcer, eliminasi (BAB, adakah retensi alvi)

f)   Sistem integumen : nilai warna, turgor, tektur kulit, adakah luka/ lesi

g)  Sistem reproduksi

h)  Sistem perkemihan : nilai frekuensi BAK, volume BAK, adakah retensio urine

c.   Pola Fungsi Kesehatan

1)  Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan, termasuk adakah kebiasaan merokok, minum alkohol, dan penggunaan obat-obatan sebelum terjadi koma.

2)  Pola aktivitas dan latihan : adakah keluhan lemas, pusing, kelelahan dan kelemahan otot sebelum klien koma.

3)  Pola nutrisi dan metabolisme : adakah keluhan mual, muntah.

4)  Pola eliminasi : BAK dan BAB

5)  Pola tidur dan istirahat

6)  Pola kognitif dan perceptual

7)  Pola persepsi diri dan konsep diri

8)  Pola toleransi dan koping stress

9)  Pola seksual dan reproduksi

10)      Pola hubungan dan peran

11)      Pola nilai dan keyakinan

2.   Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan koma adalah sebagai berikut:

a.   Kebersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan fisiologis (disfungsi neuromuskuler).

b.   Kurang perawatan diri : makan, mandi, toiletting berhubungan dengan penurunan kesadaran.

c.   Perfusi jaringan serebral tak efektif berhubungan dengan hipoksia otak.

d.   Pola nafas tak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler dan hipoventilasi.

e.   Resiko aspirasi, faktor resiko: penurunan tingkat kesadaran, penurunan fungsi otot-otot pernafasan

f.    Resiko konstipasi, faktor resiko: fisiologis (penurunan motilitas traktus gastrointestinal dan perubahan pola makan dan makanan dari biasanya).

g.   Resiko terjadi kerusakan integritas kulit, faktor resiko: immobilisasi fisik dan perubahan sirkulasi

h.   Resiko ketidakseimbangan volume cairan, faktor resiko: penurunan fungsi ginjal akibat penurunan kesadaran/ koma

i.    Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan, faktor resiko: tak mampu memasukkan, mencerna, dan mengabsorbsi makanan karena faktor biologi (penurunan kasadaran/ koma)

j.    Resiko infeksi, faktor resiko: prosedur invasif