PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

 

Ruang rawat : Bangsal P2                  Tanggal dirawat :   Oktober 2007

I.   IDENTITAS KLIEN

Nama        : Nn S  Umur : 39 tahun          No CM :

II.  ALASAN MASUK

Klien kerumah sakit dengan diantar keluarganya karena sejak pulang dari  mondok  terakhir,  klien  putus  obat  dan  klien  mengamuk,  menyerang orang tua, dan sering berbicara sendiri.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

Klien  pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu.    kali di rawat di rumah sakit jiwa. Keluarga mengatakan bahwa setiap kali klien dipulangkan dari rumah sakit keadaannya baik akan tetapi setelah di rumah beberapa saat gangguan jiwa yang dialami klien kambuh lagi . Klien merasa selalu dikejar- kejar malaikat dan mau dibunuh.

Masalah keperawatan : Resiko tinggi perilaku kekerasan

Anggota keluarga klien ada yang   mengalami gangguan jiwa, yaitu kakak, nenek, paman dan anak pamannya. Sejak kecil kesehatan klien secara umum baik dan perkembangannya normal sebagaimana anak-anak seusianya. Klien tidak mempunyai pengalaman-pengalaman yang tidak menyenangkan dimasa lalunya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1.   Tanda Vital     : BP =110/80 mmHg, P = 72 x/menit

    R = 24 x/menit, T = 36,2 °C

2.   Ukur                : BB = 46 kg               TB = 156 cm

3.   Tidak ada keluhan fisik.

V.  PSIKOSOSIAL

1.   Genogram

Keterangan : klien satu rumah dengan ayah, ibu dan kedua adiknya.

2.   Konsep diri

a.   Citra tubuh : bagian tubuh klien tidak terdapat kecacatan sehingga klien menyukai semua bagian tubuhnya.

b.   Identitas  :  klien  mengakui  bahwa  dirinya  wanita  dan  mempunyai kemampuan seperti wanita yang lainnya.

c.   Peran : sebelum sakit, klien rajin membantu pekerjaan orang tuanya.

d.   Ideal diri : klien menginginkan  untuk sembuh dan ingin berkumpul dengan keluarganya kembali.

e.   Harga   diri   :   sebelum   sakit   hubungan   klien   dengan   keluarga, masyarakat   baik.   Akan   tetapi   setelah   sakit   klien   dijauhi   oleh masyarakat karena dianggap membahayakan masyarakat dan ditakuti anak-anak.

Masalah keperawatan : Isolasi sosial

3.   Hubungan sosial

Orang yang berarti bagi klien adalah ibu dan bapak. Klien tidak mengikuti kegiatan di masyarakat akan tetapi sering berkumpul dengan teman-teman  di  lingkungan  rumahnya.  Hambatan  dalam  berhubungan dengan  orang  lain  adalah  klien   merasa  ada  orang  lain  yang  mau menganggu dirinya. Masyarakat disekitarnya tidak menyukai perbuatan

klien karena pernah merusak fasilitas umum dan merusak bagian rumah tetangganya.  Klien  berbicara  tidak  nyambung  dan  kacau.  Nada  bicara klien keras dan seperti bermusuhan dengan lawan bicaranya.

Masalah keperawatan : Isolasi sosial

4.   Spiritual

Sebelum mengalami gangguan jiwa klien taat dalam mengerjakan ibadah

(shalat 5 waktu) akan tetapi setelah mengalami gangguan jiwa klien tidak pernah melakukan kegiatan ibadah.

VI. STATUS MENTAL

1.   Penampilan

Klien dapat memakai pakaian sebagaimana mestinya dan penampilan klien secara umum adalah sedang. Klien makan 3 X sehari secara rutin, mandi, berpakaian dan toileting secara mandiri.

2.   Pembicaraan

Klien cenderung logore. Klien bersedia interaksi dengan orang lain hanya sesuai dengan suasana hatinya saja.

3.   Aktivitaas motorik

Berdasarkan hasil observasi aktifitas  motorik klien kelihatan hiperaktif, dan  aktifitas  yang  sering  dilakukan  klien  adalah  melihat  TV,  kadang kelihatan  berbicara  sendiri,  bernyanyi  dengan  keras  dan  duduk/tiduran dengan memakai selimut.

4.   Alam perasaan

Alam perasaan klien kelihatan senang kadang tertawa-tawa sendiri.

5.   Afek

Berdasarkan hasil observasi afek klien adalah manik.

6.   Interaksi selama wawancara

Klien tidak kooperatif dan  kontak mata baik tetapi selalu menanyakan ulang apa yang ditanyakan.

7.   Persepsi

Klien mengalami halusinasi pendengaran, klien sering terlihat bicara dan tertawa sendiri.

 Masalah keperawatan ; Perubahan persepsi sensori

8.   Isi pikir.

Pembicaraan klien selalu berubah-ubah dan tidak bias focus.

9.   Arus pikir

Sirkumstansial, setiap ditanya tidak langsung menjawab.

10. Tingkat kesadaran

Klien mengetahui orientasi waktu, tempat dan orang kurang jelas. Pada awal wawancara perkataan klien sesuai dengan pertanyaan yang observer sampaikan akan tetapi kemudian pembicaraan klien kacau, tidak fokus dan berpindah-pindah topik (flight of idea).

Masalah keperawatan : Gangguan proses fikir.

11. Memori

Daya ingat klien tentang memori jangka panjang, pendek maupun saat ini adalah  baik,  klien  dapat  menceritakan  hal-hal  yang  pernah  dialaminya akan tetapi terkadang bicaranya kacau.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien dapat berhitung sederhana dengan benar, namun sering mengalihkan pembicaraan, flight of idea.

Masalah keperawatan : Gangguan proses fikir.

13. Kemampuan penilaian

a.   Gangguan  kemampuan  penilaian  ringan  :  klien  bisa  mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain (seperti mandi, ganti pakaian, makan).

b.   Gangguan  kemampuan  penilaian  bermakna  :  kadang-kadang  klien mampu mengambil keputusan dengan bantuan dan saran orang lain.

14. Daya tilik diri

Klien menyadari bahwa dirinya sakit  dan beda dengan orang lain yang sehat akan tetapi tidak mengetahui penyakit dan penyembuhannya.

VII.     KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1.   Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

a.   Berdasarkan observasi frekuensi, jumlah, variasi dan macam makanan yang dimakan klien sesuai dengan yang disediakan RS. Klien makan

3x sehari dan makan makanan ekstra yang diberikan. Cara makan klien baik, tidak berceceran dan tidak mengganggu klien yang lain.

b.   Klien    mau    mengantri    makanan,    klien    selalu    rajin    bersedia membersihkan alat makan klien dan yang lainnya.

2.   Kegiatan hidup sehari-hari

a.   Perawatan diri, klien mengambil, memilih dan mengenakan pakaian sendiri. Penampilan klien secara umum rapi .

b.   Nutrisi, klien makan sesuai makanan yang diberikan rumah sakit.

c.   Tidur, klien tidur pada siang hari dan malam hari, kadang waktu tidur dihabiskan melihat TV.

3.   Kemampuan klien

Klien bersedia mengikuti kegiatan yang dijadwalkan rumah sakit seperti senam, pemeriksaan kesehatan, minum obat secara rutin dan melakukan kebersihan diri.

4.   Klien memiliki sistem pendukung

Sistem  pendukung  yang  dimiliki  klien  adalah  ibu,  bapak,  adik-adik, keluarga serta masyarakat.

5.   Klien

Berdasarkan  ekspresi  wajahnya,  klien  menikmati  dalam  melaksanakan kegiatan yang dilaksanakan.

ANALISA DATA

DATA                             PROBLEM                         ETIOLOGI

DS : klien mengatakan mendengar bisikan- bisikan yang mengatakan ada orang lain yang mengganggu dan merasa mendengar orang lain membicarakan klien

DO : klien terlihat bicara dan tertawa sendiri

Gangguan persepsi sensori

Ketidakseimbangan biokimia penyebab distorsi sensori

(halusinasi)

DS : -

DO : konsentrasi kurang, tidak bisa fokus, flight of idea.

Gangguan proses pikir                              -

DS  :  klien  mengatakan tidak bisa mengendalikan emosinya

DO  :  klien  mempunyai riwayat mengamuk,

pernah merusak saklar dan memecah kaca tetangga.

Resiko tinggi perilaku                              -

kekerasan

Diagnosa keperawatan :

1.   Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan ketidakseimbangan biokimia penyebab distorsi sensori (halusinasi).

2.   Gangguan proses pikir

3.   Resiko tinggi perilaku kekerasan